PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …

NOMOR ... TAHUN …

TENTANG
POLA TATA KELOLA UNIT PELAKSANA TEKNIS/ UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH…

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA….

Menimbang: a. bahwa sesuai ketentuan Pasal 38 ayat (1) dan Pasal 39

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah, diamanatkan bahwa setiap
Badan Layanan Umum Daerah menyusun pola tata kelola yang
memuat kelembagaan, prosedur kerja, pengelompokan fungsi,
dan pengelolaan sumber daya manusia;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Paal 38 (2) Peraturam Menteri
Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah, Pola Tata Kelola sebagaimana dimaksud pada
huruf a, ditetapkan dengan peraturan Gubernur/Bupati/
Walikota;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud
huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Gubernur/Bupati/ Walikota ... tentang Pola Tata Kelola Badan
Layanan Umum Daerah pada Puskesmas…
Provinsi/Kabupaten/Kota…
Mengingat: 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik
Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang

Administrasi Pemerintahan;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573;

4. (Undang-Undang Pembentukan Daerah Masing-masing

daerah)

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);

6. Keputusan Gubernur/Bupati/ Walikota...(Diisikan

sesuai dengan peraturan daerah masing-masing
UPT/UPTD).
 M E M U T U S K A N:
Menetapkan: PERATURAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA … TENTANG TATA
KELOLA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UPT/UPTD …

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ... ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota …
2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur/Bupati/Walikota sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3. Gubernur/Bupati/Walikota … adalah Provinsi/Kabupaten/Kota …
4. Dinas adalah Perangkat Daerah yang melaksanakan urusan pemerintahan
Daerah di bidang …
5. Kepala Dinas adalah Kepala Perangkat Daerah yang melaksanakan urusan
pemerintahan Daerah di bidang …
6. Unit Pelaksana Teknis/Unit Pelaksana Teknis Daerah yang selanjutnya
disebut UPT/UPTD adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah di lingkungan
Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota … pada Dinas…
7. Unit Pelaksana Teknis/Unit Pelaksana Teknis Daerah …(nama lengkap
UPT/UPTD masing-masing) yang selanjutnya disebut UPT/UPTD … adalah
Unit Pelaksana Teknis Daerah di lingkungan Pemerintah Dinas…
Provinsi/Kabupaten/Kota …
8. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut BLUD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Kerja
Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang dibentuk untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang
dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan
 dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas.
9. Fleksibilitas adalah keleluasaan pengelolaan keuangan/barang BLUD pada
batas-batas tertentu yang dapat dikecualikan dari ketentuan yang berlaku
umum.
10. Pola Tata Kelola adalah peraturan internal yang mengatur hubungan
antara Pemerintah Daerah sebagai pemilik dengan Dewan Pengawas,
Pejabat Pengelola BLUD dan Staf UPT/UPTD… beserta fungsi, tugas,
tanggung jawab, kewajiban, kewenangan dan haknya masing-masing.
11. Remunerasi adalah imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap,
honorarium, insentif bonus atas prestasi, pesangon, dan atau pensiun.
12. Praktik Bisnis yang Sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi
berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang baik dalam rangka
pemberian layanan yang bermutu, berkesinambungan dan berdaya saing.
13. Pejabat pengelola BLUD adalah pemimpin BLUD yang bertanggung jawab
terhadap kinerja operasional BLUD yang terdiri atas pejabat keuangan dan
pejabat teknis yang sebutannya disesuaikan dengan nomenklatur yang
berlaku pada BLUD yang bersangkutan;
14. Satuan pengawas internal adalah perangkat BLUD yang bertugas
melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka
membantu pemimpin BLUD untuk meningkatkan kinerja pelayanan,
keuangan, dan pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (social responsibility)
dalam menyelenggarakan bisnis sehat;
15. Dewan Pengawas BLUD yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas adalah
organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan BLUD.
 BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Maksud ditetapkannya Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota ini adalah
untuk memberikan pedoman mengenai organisasi dan tata laksana serta
akuntabilitas dan transparansi pada pelaksanaan BLUD UPT/UPTD …;
(2) Tujuan Peraturan Gubernur/Bupati/Walikota …ini adalah:
a. memberikan layanan umum seacara lebih efektif, efisien, ekonomis,
transparan dan bertanggungjawab dengan memperhatikan asas
keadilan, kepatutan dan manfaat sejalan dengan praktik bisnis untuk
membantu pencapaian tujuan pemerintah daerah yang pengelolaannya
dilakukan berdasarkan kewenangan yang didelegasikan oleh
Gubernur/Bupati/Walikota;
b. meningkatkan profesionalisme pelayanan Kesehatan secara lebih efektif,
efisien, berkualitas, fleksibel, akuntabel, serta optimalisasi pemanfaatan
teknologi;
c. meningkatkan harmonisasi tata kerja, prosedur kerja, tugas, fungsi dan
Sumber Daya Manusia pada BLUD UPT/UPTD …;
d. mendorong pengelolaan UPT/UPTD… secara professional, transparan,
efisien serta memberdayakan fungsi dan peningkatan kemandirian
UPT/UPTD ...

Pasal 3
Pola Tata Kelola UPTD… memuat :
a. Kelembagaan;
b. Prosedur kerja ;
c. Pengelompokan fungsi; dan
d. Pengelolaan sumber daya manusia.
 POLA TATA KELOLA
UPT/UPTD…
Kabupaten/Kota...

LOGO

DINAS KESEHATAN
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA...
20XX
 DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................. 3
A. Latar Belakang ................................................................................................................ 3
B. Pengertian ....................................................................................................................... 4
C. Tujuan ............................................................................................................................. 4
D. Ruang Lingkup................................................................................................................ 5
E. Landasan Hukum ............................................................................................................ 5
F. Perubahan Tata Kelola .................................................................................................... 5
G. Sistematika Penulisan ..................................................................................................... 6
BAB II KELEMBAGAAN ........................................................................................................... 7
A. Kelembagaan................................................................................................................... 7
a) Gambaran Singkat UPT............................................................................................ 7
b) Struktur Organisasi dan Tata Laksana ..................................................................... 7
B. Prosedur Kerja............................................................................................................... 15
C. Pengelompokan Fungsi ................................................................................................. 15
D. Pengelolaan Sumber Daya Manusia.............................................................................. 16
BAB III PENUTUP ..................................................................................................................... 39
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Badan Layanan Umum Daerah atau disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan
oleh unit pelaksana teknis dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.

BLUD merupakan bagian dari perangkat pemerintah daerah, dengan status hukum
tidak terpisah dari pemerintah daerah. Berbeda dengan SKPD pada umumnya, pola
pengelolaan keuangan BLUD memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk
menerapkan praktik-praktik bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat, seperti pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada
umumnya.
UPT/UPTD….. merupakan salah satu Unit kerja … Provinsi … di Kabupaten/Kota
… dan terletak di … No.…. Dengan ditetapkannya UPTD… menjadi BLUD diharapkan
dapat meningkatkan tanggung jawab seluruh jajaran UPTD… dalam menyajikan layanan
yang menjadi hak masyarakat. Sementara itu, menteri/ pimpinan lembaga induk bertanggung
jawab atas kebijakan layanan yang hendak dihasilkan. Perubahan ini penting dalam rangka
proses pembelajaran yang lebih rasional untuk mempergunakan sumber daya yang dimiliki,
mengingat tingkat kebutuhan dana yang makin tinggi sementara sumber dana yang tersedia
tetap terbatas.
Penganggaran berbasis kinerja dapat diterapkan pada instansi pemerintah yang tugas dan
fungsinya memberikan pelayanan kepada masyarakat seperti UPT/UPTD ... Dengan demikian,
UPT/UPTD ... dapat menerapkan pola pengelolaan keuangan yang fleksibel dengan
menonjolkan produktifitas, efesiensi dan efektifitas sebagai bagian dalam pembaharuan
manajemen keuangan sektor publik maupun dalam peningkatan standar pelayanan pemerintah
kepada masyarakat dengan sebutan Badan Layanan Umum Daerah.
Dalam rangka menerapkan pengelolaan keuangan BLUD perlu disusun Tata Kelola yang
merupakan aturan internal UPT/UPTD dengan memperhatikan prinsip-prinsip transparansi,
akuntabilitas, responsibilitas, dan independensi.

Tata Kelola UPT/UPTD… Kabupaten/Kota... 3

B. Pengertian
Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79 Tahun
2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), tata kelola merupakan tata kelola
Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD dan ditetapkan
dengan Peraturan Kepala Daerah. Selanjutnya dalam Pasal 39 dan Pasal 40 Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2018 disebutkan bahwa tata
kelola memuat antara lain:

1. Kelembagaan yang memuat posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi, tanggung jawab,
hubungan kerja dan wewenang;

2. Prosedur kerja yang memuat ketentuan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi
jabatan dan fungsi;

3. Pengelompokan fungsi yang memuat pembagian fungsi pelayanan dan fungsi

pendukung sesuai dengan prinsip pengendalian internal untuk efektifitas pencapaian; dan

4. Pengelolaan Sumber Daya Manusia yang memuat kebijakan mengenai pengelolaan

sumber daya manusia yang berorientasi pada peningkatan pelayanan kepada masyarakat.

Tata Kelola BLUD UPT/UPTD ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah. Sebelum
ditetapkan menjadi Peraturan Kepala Daerah Gubernur/Bupati/Walikota, Pola Tata Kelola
BLUD UPT/UPTD tersebut disusun dan ditandatangani oleh Pemimpin BLUD untuk maju
dalam tahap selanjutnya yaitu penilaian.

C. Tujuan

Tata Kelola yang diterapkan pada Badan Layanan Umum Daerah UPT/UPTD bertujuan
untuk:

1. Memberikan gambaran posisi jabatan, pembagian tugas, tanggung jawab, dan

wewenang dalam organisasi;

2. Memberikan gambaran hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan
fungsi dalam organisasi;

3. Memberikan gambaran pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan
dan fungsi pendukung pelayanan yang sesuai dengan prinsip pengendalian intern
dalam rangka efektivitas pencapaian organisasi; dan

Tata Kelola UPT/UPTD… Kabupaten/Kota... 4

 4. Memberikan pengaturan dan kebijakan yang jelas mengenai sumber daya manusia
yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif dan kualitatif/kompeten untuk
mendukung tujuan organisasi secara efisien, efektif dan produktif.

D. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup tata kelola UPT/UPTD meliputi peraturan internal UPT/UPTD dalam
menerapkan BLUD. Tata kelola dimaksudkan mengatur hubungan antara organ …
(disesuaikan dengan nama UPTD) sebagai UPT/UPTD yang mewajibkan BLUD, yaitu
Kepala OPD, Pemerintah Daerah, Dewan Pengawas, dan Pejabat Pengelola serta Pegawai
mengikuti tugas, fungsi, pertanggungjawaban, pengajuan, kewenangan dan haknya masing-
masing. Berikut cakupan terhadap Ruang Lingkup :
1. Cakupan pelayanan …. (silakan diisi sesuai cakupan pelayanan UPTD)

E. Landasan Hukum
1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573;

4. (Undang-Undang Pembentukan Daerah Masing-masing daerah)

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
1213);
6. Keputusan Gubernur/Bupati/ Walikota...(Diisikan sesuai dengan peraturan
daerah masing-masing UPT/UPTD).

Tata Kelola UPT/UPTD… Kabupaten/Kota... 5