CATATAN PRIBADI SISWA

(Cumulative Record)
BIMBINGAN DAN KONSELING
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama : …………………………………
Kelas : …………………………………
NiS / NISN : …………………………………

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 CIKARANG BARAT
Jl. Fatahillah No. 1A Cikarang Barat Telp : 021-8900578 Kab. Bekasi 17530

Website : smkn2cikarangbarat.sch.id email : info@smkn2cikarangbarat.sch.id

A. Data Siswa
1. Nama Siswa : …………………………………………………………………………………………….
2. Kelas : …………………………………………………………………………………………….
3. NIS / NISN : …………………………………………………………………………………………….
4. NIK : …………………………………………………………………………………………….
5. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………………….
6. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………….
8. Agama : …………………………………………………………………………………………….
9. Hobi : …………………………………………………………………………………………….
10. Cita-cita : …………………………………………………………………………………………….
11. Anak Ke : …………………………………………………………………………………………….
12. Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………………………………………………
13. Asal Sekolah (SMP) : …………………………………………………………………………………………….
14. Status Sekolah Asal : …………………………………………………………………………………………….
15. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………….
RT/RW : …………………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………….
Kode Pos : …………………………………………………………………………………………….
No. Tlp Siswa : …………………………………………………………………………………………….
16. Penerima KIP : …………………………………………………………………………………………….
17. Data Prestasi Akademik / Non Akademik
a. …………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………….
18. Tinggi Badan : …………………………………………………………………………………………….
19. Berat Badan : …………………………………………………………………………………………….
20. Golongan Darah : …………………………………………………………………………………………….
21. Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………………………………….
22. Kondisi Mata : a. Minus
b. Silinder
c. Normal
23. Kondisi Telinga : a. Normal
b. Kurang Pendengaran
24. Menggunakan alat bantu : a. Ya
b. Tidak
25. Memiliki cacat Tubuh : a. Ya
b. Tidak
26. Bentuk Wajah : a. Oval
b. Bulat
c. dl.. (……………………………….)
27. Jenis Rambut : a. Lurus
b. Ikal
c. Keriting
d. lain – lain (………………………………)
28. Warna Kulit : a. Putih
b. Kuning Langsat
c. Sawo Matang
d. Hitam
e. Lain – lain (…………………………..)
29. Pernah dirawat dirumah sakit : a. Ya (Selama ………….. hari )
b. Tidak
30. Memiliki penyakit yang sering kambuh : a. Ya b. Tidak
31. Alergi : a. Makanan b. Minuman c. Cuaca
32. Program Khusus yang diminati di SMK : a. OTKP
b. BDP
c. AKL
d. MM/DKV (* Coret yang tidak perlu)
e. TKJ
f. AN
33. Alasan memilih peminatan tersebut …………………………………………………………………………………
34. Rencana setelah tamat SMK : a. Kuliah
b. Bekerja
c. Kursus (*Jenis Kursus yang diminati ……………..)
d. Wirausaha
e. Sekolah Kedinasan
f. TNI/POLRI
d. Lain-lain ( ……………………………………………… )
35 Jika melanjukan studi/kuliah lembaga /perguruan tinggi manakah yang anda minati?
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
36. Faktor yang diperkirakan mendukung rencana anda
a. Keluarga b. Biaya Studi/Beasiswa c. Kemampuan dan kesungguhan
37. Apakah anda memiliki kelebihan/bakat dibidang olahraga
a. Ya (Jenis Olahraga …………………………………………..) b. Tidak
38. Apakah anda memiliki kelebihan/bakat dalam bidang kesenian?
a. Ya (Jenis Seni …………………………………………..) b. Tidak
39. Jenis Ekstrakurikuler yang anda ikuti di SMK
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
40. Akun sosial media yang anda miliki
a. Instagram (@..........................................) b. Channel Youtube (………………………….)
c. Facebook (……………………………….) d. Twitter (…………………………………….)
41. Kegiatan yang anda lakukan pada waktu senggang
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
42. Organisasi yang anda ikuti diluar sekolah?
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
c. ……………………………………………………………………..
43. Jalur masuk yang anda ambil ketika daftar masuk SMK
a. Zonasi
b. Jalur Umum 1 Prestasi (*Jenis Prestasi………………………………)
c. Jalur Umum 2 Raport
d. SKTM
44. Apakah Anda memiliki Kelompok Belajar?
a. Ya b. Tidak
45.Jika Ya, apakah kelompok belajar tersebur bermanfaat bagi peningkatan pengetahuan dan prestasi anda?
a. Ya b. Tidak
46. Penanggung Jawab biaya sekolah?
a. Orang Tua b. Saudara Kandung c. Lain – lain ( ……………………………………. )
B. Data Orang Tua / Wali
1. Data Orang Tua :
a. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………
b. Tempat Lahir Ayah : …………………………………………………………………………………………
c. Tanggal Lahir Ayah : …………………………………………………………………………………………
d. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
f. Penghasilan Ayah : …………………………………………………………………………………………
g. No.Tlp Ayah : …………………………………………………………………………………………
h. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………
i. Tempat Lahir Ibu : …………………………………………………………………………………………
j. Tanggal Lahir Ibu : …………………………………………………………………………………………
k. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………
l. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
m. Penghasilan Ibu : …………………………………………………………………………………………
n. No. Tlp Ibu : …………………………………………………………………………………………

2. DATA WALI
a. Nama Wali : …………………………………………………………………………………………
b. Tempat Lahir Wali : …………………………………………………………………………………………
c. Tanggal Lahir Wali : …………………………………………………………………………………………
d. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
f. Penghasilan Wali : …………………………………………………………………………………………
g. No.Tlp Wali : …………………………………………………………………………………………
 C. CATATAN KASUS
Kelas : ……………….. Semester : …………………………… Wali Kelas : ……………………………

No. Hari/Tanggal Masalah Penanganan Keterangan

 Kelas : ……………….. Semester : …………………………… Wali Kelas : ……………………………

No. Hari/Tanggal Masalah Penanganan Keterangan

 Kelas : ……………….. Semester : …………………………… Wali Kelas : ……………………………

No. Hari/Tanggal Masalah Penanganan Keterangan

 Kelas : ……………….. Semester : …………………………… Wali Kelas : ……………………………

No. Hari/Tanggal Masalah Penanganan Keterangan

 Kelas : ……………….. Semester : …………………………… Wali Kelas : ……………………………

No. Hari/Tanggal Masalah Penanganan Keterangan