REKOMENDASI

PEMINATAN PESERTA DIDIK

Nama Siswa :…………………………………… L / P

No Induk : ………………..

SMP NEGERI 182 JAKARTA

Jl. Kalibata Timur I Pancoran Jakarta Selatan
Telp. 021 7994641 Fax. 021 79195541
E mail : www.smpn182@yahoo.com. Website : http://smpn182.sch.id

1
 SMP NEGERI 182 JAKARTA
JL. Kalibata Timur I Pancoran Jakarta Selatan
Telp. 021 7994641 Fax. 021 79195541

ANGKET PESERTA DIDIK

ARAH PEMINATAN DAN PENDALAMAN MATA PELAJARAN

PAS
Tanggal Mengisi : ……………………………………… FOTO
Kelas : ……… 4x6

Pengantar.
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda terhadap pendidikan dan keahlian
yang Anda inginkan. Informasi/data yang Anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan
penempatan pilihan bidang keahlian diri Anda di sekolah yang dituju. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai
dengan diri Anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir Anda. Semoga cita-cita Anda dikabulkan oleh
Tuhan Yang Maha Esa.

A. IDENTITAS SISWA

1. Nama Siswa : …………………………………………………………………………...

2. Nama Panggilan : …………………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : L/P *
4. NIS : …………………………………………………………………………...
5. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………..
6. Agama : …………………………………………………………………………...
7. Anak ke : …………….. dari ………………. Saudara.
8. Alamat Rumah : Jl ……………………………………………………………… No …...
Rt …………….. Rw ………….. NoTelp : ………………………….. HP : ……………………………….
Kelurahan : ……………………… Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten : ……………………… Propinsi : ....………………………………………..
9. Jarak dari rumah ke sekolah : a. 1-5 km b. 6-10 km c. 11-15 km d. lebih dari 16 km *)
10. Ke sekolah dengan : a. Jalan kaki b. Kendaraan umum c. Diantar d. Sepeda *)

B. PRESTASI AKADEMIK DAN NON AKADEMIK

1. TK/RA
a. Asal TK/RA : ……………………………………………………………………………………………….
b. Selesai Tahun : …………………..
c. Prestasi Akademik di TK/RA (lampirkan fotocopynya) :
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….………………………………………………………………………………..
d. Prestasi Non Akademik di TK/RA (lampirkan fotocopynya) :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..

2. SD/MI
a. Asal SD/MI : ……………………………………………………………………………………………….
b. Lulius Tahun : …………………..

2
 c. Nilai dari Raport SD/MI

KELAS VI
No KOMPONEN Catatan Khusus
Smt I Smt II
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila & Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Seni Budaya dan Prakarya
8 Pendidikan Jasmani, OR & Kesehatan

d. Tuliskan mata pelajaran yang paling kamu sukai dan kuasai sewaktu di SD dan berikan alasannya.

No MATA PELAJARAN ALASAN PILIHAN

1
2
3

e. Nilai Ujian Nasional (lampirkan fotocopy ijazah dan NEM)

No MATA UJIAN NASIONAL NILAI

1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 IPA

f. Prestasi Non Akademik

TAHUN JENIS PRESTASI TINGKAT KETERANGAN

g. Cita-cita sewaktu di SD/MI : …………………………………………………………………………………………

h. Alasan pilihan cita-cita : …………………………………………………………………………………………

3. SMP/MTS
a. Nilai Raport SMP/MTs.

Smt Smt Smt Smt Smt Smt Rata2 Catatan Khusus

No KOMPONEN
1 2 3 4 5 6
1 Pendidikan Agama & Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila & Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Bahasa Inggris
8 Seni Budaya
9 Pendidikan Jasmani, OR & Kesehatan
10 Mulok :

3
 b. Nilai Ujian Nasional (lampirkan fotocopy ijazah dan NEM)

No MATA UJIAN NASIONAL NILAI

1 Bahasa Indonesia
2 Matematika
3 IPA
4 Bahasa Inggris
c. Prestasi Non Akademik

TAHUN JENIS PRESTASI TINGKAT KETERANGAN

d. Cita-cita sewaktu di SMP/MTs : …………………………………………………………………….…………………

e. Alasan pilihan cita-cita : …………………………………………………………………….…………………

C. KARAKTERISTIK DASAR SISWA(lampirkan hasil Tes IQ)

1. Psikotes pada Lembaga Psikologi : ………………………………………………………………………………………

2. Tanggal Tes : ………………………………………………………………………………………
3. Kemampuan Dasar (IQ) : ………………………………………………………………………………………
4. Bakat : ………………………………………………………………….…………………...
5. Minat : …………………………………………………………………….………………...
6. Pilihan SLTA yang disarankan : …………………………………………………………………….………………...
7. Pilihan Jurusan yang disarankan : ……………………………………………..………………………………………..

D. PEMINATAN KEGIATAN OSIS DAN EKSTRA KURIKULER

OSIS Ekstra Kurikuler

Catatan aktifitas : Catatan Aktivitas :

E. PEMINATAN STUDI LANJUTAN

Anda harus memperhatikan bahwa kehidupan masa kini ditentukan oleh masa lalu, sedangkan kehidupan masa depan
ditentukan oleh masa kini. Oleh karena itu supaya kehidupan di masa depan lebih baik dari masa kini maka Anda harus
mempertimbangkan secara matang pilihan sekolah lanjutannya setelah SMP/MTs. Dalam menelaah pilihan Sekolah
Lanjutan, jangan lupa orang tua/wali harus diikutsertakan walaupun tidak secara keseluruhannya beliau yang
menentukan karena semua kembali kepada diri Anda sendiri.

1. Tuliskan mata pelajaran yang paling kamu sukai dan kuasai dan berikan alasannya.

No MATA PELAJARAN ALASAN PILIHAN

1
2
3

2. Sekolah yang saya pilih : SMA / SMK *)

Alasan pilihan saya : __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4
 3. Faktor-faktor yang menghambat saya dalam memilih sekolah tersebut ialah :
(Beri tanda silang (X) pada kolom pilihan bila sesuai dengan dirimu)

No PENGHAMBAT PILIHAN KETERANGAN

1 Orang tua tidak setuju dengan pilihan saya
2 Masalah ekonomi keluarga
3 Sekolah jauh dari rumah
4 Nilai UN SMP untuk masuk ke sekolah itu terlalu
tinggi
5 Teman dari SMP tidak memilih sekolah itu
6 Peratura sekolah terlalu ketat

4. Faktor-faktor yang mendukung saya dalam memilih sekolah tersebut adalah :

Beri tanda silang (X) pada kolom pilihan bila sesuai dengan dirimu

No PENDUKUNG PILIHAN KETERANGAN

1 Orang tua sangat mendukung pilihan saya
2 Ekonomi keluarga ikut mendukung
3 Sekolah dekat dengan rumah
4 Nilai UN SMP untuk masuk ke sekolah itu dapat
saya penuhi
5 Teman dari SMP banyak memilih sekolah itu
6 Peraturan sekolah dapat saya ikuti dan taati.

………….. , …………………………
Peserta Didik

_______________________

5
 ANGKET ORANG TUA

Pengantar.

Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi dari orang tua/wali tentang perhatian akan perkembangan belajar dan
peminatan putera-puterinya di sekolah. Informasi/data yang disampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
penempatan putera-puteri dari bapak/ibu dalam memilih Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) dan peminatan jurusan yang
dituju. Untuk itu, dimohon mengisi data dibawah ini denganbaik dan benar.

A. DATA ORANG TUA SISWA

No Keterangan Ayah Ibu Wali

1 Nama
2 Tempat tanggal lahir
3 Agama
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Alamat Pekerjaan

7 Alamat Rumah

8 No. Telpon rumah

9 No. HP
10 Penghasilan per bulan : a. < Rp. 2 juta a. < Rp. 2 juta a. < Rp. 2 juta
b. Rp. 2,1 jt – Rp. 5 jt b. Rp. 2,1 jt – Rp. 5 jt b. Rp. 2,1 jt – Rp. 5 jt
c. Rp. 5.1 jt – Rp. 9 jt c. Rp. 5.1 jt – Rp. 9 jt c. Rp. 5.1 jt – Rp. 9 jt
d. > Rp. 9.1 jt d. > Rp. 9.1 jt d. > Rp. 9.1 jt

B. PERHATIAN TERHADAP BELAJAR ANAK

Beri tanda silang ( X ) pada pilihan jawaban yang bapak/ibu tentukan.

1. Di rumah mempunyai tempat belajar sendiri : a. Ya b. Tidak

2. Belajar di rumah dibantu oleh : ………………………………………………………………………
3. Buku-buku pelajaran yang dimiliki : a. Dibeli b. Perpustakaan Sekolah c. …………………….
4. Diskusi belajar anak dengan Wali Kelas/guru BK : a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
5. Belajar kelompok/bermain dengan teman : a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
6. Teman kelompok belajar/bermain adalah teman dari : a. Sekolah b. Tetangga c. Tidak tahu
7. Hafal nama-nama teman kelompok belajar/bermain : a. Ya b. Tidak
8. Bila jawaban Ya, nama-namanya : ……………………………………………………………………..
9. Bila jawaban Tidak, alasannya : ……………………………………………………………………..
10. Mengikuti Bimbingan Belajar (Bimbel) : a. Ya b. Tidak
11. Alasan bila jawaban Ya : ………………………………………………………………………
12. Nama Bimbel yang diikuti : ………………………………………………………………………
13. Alasan bila jawaban Tidak : ………………………………………………………………………
14. Mendiskusikan pilihan ke SLTA dengan anak : a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

6
C. Pilihan Sekolah Lanjutan setelah SMP/MTs

Keterangan Ayah Ibu Wali

SLTA yang dipilih

Alasan pilihan

Faktor Pendukung untuk ke

sekolah tersebut
Faktor Penghambat untuk
ke sekolah tersebut

Jakarta, …………………………..

Tanda Tangan
Ayah Ibu Wali

7
 REKOMENDASI PEMINATAN

Pengantar

Setelah membaca Angket Peserta Didik dan Angket Orang Tua/Wali tentang Peminatan, kami Tim guru BK/Konselor, Wali
Kelas dan Guru Mata Pelajaran yang terkait mengolah data dan mendiskusikan pilihan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
(SLTA)dengan jurusannya dari,

1. Nama Siswa : ……………………………………………………………………..…………………. L/P

2. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..……………….
3. Agama : ……………………………………………………………………….……………….
4. Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………..
5. NIS : ………………………………………………………………………………………...
6. Sekolah : ……………………………………………………………………………………..….
7. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………..….
8. Dasar pertimbangan :

Aspek Sub Aspek Hasil / Nilai Keterangan

Ujian Nasional Bahasa Indonesia
Matematika
Bahasa Inggris
IPA

Psiko Test IQ
Bakat
Minat
Kecenderungan Diri
Rata-rata hasil belajar

Prestasi Akademik
Non Akademik

Pilihan SLTA Peserta Didik

Orang Tua/Wali

Rekomendasi :
…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..……………………………………

Semoga dengan Rekomendasi Peminatan ini, diharapkan peserta didik dari sekolah kami dapat melanjutkan ke Sekolah
Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) yang diharapkan untuk mencapai cita-citanya kelak, diterima dengan hangat dan terbuka.
No HP guru BK/Konselor yang dapat dihubungi …………………………….
Terima kasih atas kerjasamanya.

Mengetahui, Jakarta, ……………………………………

Kepala ………………………… Guru BK/Konselor

____________________________ ____________________________
NIP. NIP.

8
LAMPIRAN
( dalam bentuk fotocopy dan foto )

1. Raport TK/RA
2. Piagam prestasi di TK/RA dan foto pialanya.
3. Raport SD/MI kelas VI, Semester 1 dan 2
4. Ijazah SD/MI dan NEM
5. Piagam prestasi di SD/MI dan foto kegiatan/pialanya.
6. Raport SMP/Mts Semester 1, 2, 3, 4, 5 dan 6
7. Ijasah SMP/MTs dan NEM
8. Piagam prestasi di SMP/MTs dan foto kegiatan/pialanya.