BIODATA SISWA ASUH

SMP NEGERI 4 PURWOKERTO

KELAS IX ........ TAHUN 2012 / 2013
I. IDENTITAS SISWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Nama Lengkap
Nama Panggilan dirumah
NISN
Tempat Tgl Lahir
Agama
Anak Ke
No.Hp / Telp
Status dalam keluarga
Kegemaran / Hobbi
Alamat Siswa

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Bahasa Sehari-hari dirumah

Kegiatan yg paling disukai
Tinggi badan /Berat badan
Termasuk anak yang
Keadaan Kesehatan
Punya Pantangan
Ekonomi Orang Tua
Jarak Rumah ke sekolah
Baragkat ke sekolah
Kalau melihat kesedihan
Ka lau melihat hal yg lucu
Warna Kulit
Situasi belajar dirumah
Rencana Setelah Tamat
Prestasi belajar yg dicapai
Saran dari Dokter

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
..
Gol darah ..

Dari ..........Saudara .............................

.
.
.
Rt. / Rw.../ Desa ..
Kecamatan .Kabupaten
.
.
Tinggi .Cm / Berat ..Kg
Pendiam, Pemalu, Cerewat, Temperamen,
Jarang sakit / Mudah sakit ( sakit)
Tidak / Punya (.}
Sangat kurang / Kurang / Sedang / Mampu / Sangat mampu
..Km
Jalan kaki / Diantar / Naik Angutan Umum
Cuek / Biasa saja / Gampang sedih
Cuek / Biasa saja / Gampang tertawa
Hitam / Colat / Kuning / Putih
Mendukung / Kurang mendukung
Meneruskan / Kursus / Kerja / Belum jelas /
Kurang / cukup / memuaskan
..

Tempat,Tgl Lahir / Usia

Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan
Alamat Rumah / No Telf

:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.

. Nama Ibu
Tempat,Tgl Lahir / Usia
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan
Alamat Rumah / No Telf

:
:
:
:
:
:

.
.
.
.

. Nama WALI
Tempat,Tgl Lahir / Usia
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan
Alamat Rumah / No Telf

:
:
:
:
:
:

II.IDENTITAS ORT / WALI

1
. Nama Ayah

.
.
.
.
Purwokerto, ....... Juli 201
Yang menyatakan

..

IODATA SISWA ASUH

NEGERI 4 PURWOKERTO
IX ........ TAHUN 2012 / 2013

.
.
.
.
Gol darah ..
Dari ..........Saudara .............................
.
.
.
t. / Rw.../ Desa ..
ecamatan .Kabupaten
.
.

arang sakit / Mudah sakit ( sakit)

dak / Punya (.}
angat kurang / Kurang / Sedang / Mampu / Sangat mampu

eneruskan / Kursus / Kerja / Belum jelas /

..

.
.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.
Purwokerto, ....... Juli 2012
Yang menyatakan

..