BERKAS YG HARUS DISIAPKAN KEAKTIFAN REKENING & PENCAIRAN PIP:

BANK MANDIRI CABANG PATI

======================

1. Form. Pembukaan Rekening

2. Fc. KTP/Akte kelahiran
3. Fc. KK
4. Surat kuasa dri ortu ke kepala/guru (Materai 10rb)
5. SKPR (Materai 10rb)
6. Surat ket penerima bantuan
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN SOSIAL PIP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini saya sebagai Pemberi kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening PIP milik saya dengan data data sebagai
berikut :

No. Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank : Bank Mandiri Cabang Winong

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan sosial PIP dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran peniuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya

…………….., Juni 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Ttd Materai + ttd

…………………………… ……………………………………..
NIP. - NIS/NIK. –
Surat Kuasa Pemblokiran dan Pendebetan Rekening Penerima Bantuan Sosial PIP

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : WAHYU PUJIANTO (nama siswa penerima)
Nomor Induk Kependudukan : 3318052504070002
Nomor Induk Siswa :-
Nama Madrasah : MTSS MATHOLI'UL HUDA
Nomor Rekening : 1840004292411

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Dana Bansos PIP pada madrasah yang harus
disampaikan kepada Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA
selaku Penerima Bansos PIP memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya
disebut “PENERIMA KUASA”

--------------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan- tindakan
sebagai berikut:
1. Memberikan informasi kepada Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima
tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk
mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, keterangan saldo, transaksi serta penerima dana
yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima dana, termasuk melakukan pendebetan rekening
sesuai dengan surat perintah dari Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.
3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari Direktorat
Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau
diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal
1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian
(berikut perubahannya) antara Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk.

Pati, Juni 2022

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai & ttd DIKOSONGI

WAHYU PUJIANTO ..................................

Siswa Branch manager

Form-PIP.04
Surat Keterangan Kepala Madrasah

(KOP MADRASAH)

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

Nomor: ...................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP : -
Jabatan : Kepala …………………….

dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Tempat tgl lahir :
Nama orang tua :
Alamat :

Nama tersebut di bawah ini adalah benar siswa Madrasah ……………….. dan yang bersangkutan
ditetapkan sebagai Siswa Madrasah Penerima Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP) Tahun
Anggaran 2022:

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan manfaat Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar pada Bank Penyalur yang
ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

……………, ……… 2022

Kepala Madrasah,

TTD & Stempel

…………………………
NIP-