FORMULIR BIMBINGAN KONSELING

I.Data Siswa :
1. Nama Lengkap : Muhammad Farrell Hidayat
2. Nama Panggilan : Farrell
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Oktober 1997
5. Asal SD / Jumlah Nilai UASBN SD : SDN Duren Sawit 02 Pagi / 26,05
6. Suku / Agama : Jawa / Islam
7. Alamat : Taman Buaran Indah 3, Jalan Buaran Perkasa
blok B2 No.1.
8. Kelurahan : Kelurahan Klender,
9. Kecamatan : Kecamatan Duren Sawit .
10. Kotamadya : Jakarta Timur.
11. Kode Pos : 13470
12. Nomor telepon rumah / hp : 021-8620937 / 085719606887
13. Ciri - ciri khusus : Berkacamata.
14. Keadaan fisik : Kulit sawo matang,tinggi 158 cm , berat 50 kg.
15. Sifat-sifat yang menonjol : Suka bermain bola,suka bermain computer.
16. Anak ke / dari :1/2
17. Keterampilan yang dimiliki : Komputer,menggambar.
18. Hobi : Bermain Komputer,bermain bola,dan PS2
19. Tinggal bersama : Orang tua
20. Ke Sekolah menggunakan : Motor,Mobil,Angkutan Umum
21. Cita Cita : Insinyur

II.Data Orang Tua

N Ayah Ibu
o
1 Nama (Cantumkan Arief Herawanto,SE Asmara
Gelar)
2 Pendidikan terakhir S1 D3
3 Penghasilan per Rp. 5.000.000,00 Rp. 0,00
bulan
4 Pekerjaan Karyawan PT. Krama Ibu Rumah Tangga
Yudha Tiga Berlian Motors
5 Alamat Taman Buaran Indah 3 Taman Buaran Indah 3
Jalan Buaran Perkasa blok Jalan Buaran Perkasa
B2 No. 1 Kelurahan blok B2 No. 1
Klender, Kecamatan Kelurahan Klender,
Duren Sawit . Jakarta Kecamatan Duren
Timur Kode Pos 13470 Sawit . Jakarta Timur
Kode Pos 13470
6 Nomor Telepon / Hp 08121081927 08881304279
7 Contoh Tanda
Tangan

III.Data Wali
1. Nama Wali :-
2. Alamat :-

Jakarta , 1 Oktober 2009

Mengetahui
Orang Tua Siswa Yang Bersangkutan

(Arief Herawanto,SE) (Muhammad Farrell

Hidayat)