PEMERINTAH KOTA DUMAI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 DUMAI
Jalan Bukit datuk lama kode pos 28825

Dumai, September 2017

Nomor :
Lampiran :
Hal : Undangan lomba

Yth.
Kepala sekolah SMA/SMK/MA Se-Kota Dumai
Di tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, semoga kita selalu
dalam limpahan iman dan keindahan bertawakkal kepada-Nya. Shalawat dan salam semoga senantiasa
tercurah kepada Rasulullah Muhammad SAW, keluarga, sahabat, dan para pengikutnya yang tetap istiqamah
hingga akhir zaman.
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan MAN 1 CHAMPIONSHIP TALENTS yang
insyaallah akan diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu 4 s/d 6 November 2017
Waktu : 07.30 Wib s/d Selesai
Tempat : MAN 1 DUMAI
Maka kami selaku pelaksana bermaksud memohon izin kepada bapak/ibu dapat mengirimkan
perwakilan siswa/siswi Pilihan terbaiknya sebagai peserta untuk mengikuti lomba ini. Terlampir surat
pernyataan peserta perwakilan.
Mengingat pentingnya kegiatan ini, besar harapan kami agar permohonan izin dapat diperkenankan,
sehingga kegiatan ini dapat terlaksana. Atas perhatian dan dukungannya, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Dumai, September 2017

KETUA PANITIA Sekretaris

BUDI SETIAWAN Riska Ulandari

Mengetahui,
Kepala Madrasah Aliyah Negeri 1 Dumai

Januarizal M.Pdi
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 DUMAI
Jalan Bukit datuk lama kode pos 28825

A. CABANG PERLOMBAAN
1. Futsal
2. VolleyBall
3.Screabell
4.Syarhil
5.Tari Kreasi Melayu
6.Syair

B. PERSYARATAN UMUM
1. Peserta adalah siswa aktif dimasing masing sekolah
2. Peserta diwajibkan mengisi formulir pendaftaran yang sudah di sediakan oleh panitia.
3. Peserta diwajibkan melampirkan fotocopy Kartu tanda siswa dan menyediakan foto berwarna
ukuran 3x4 2 lembar.
4. Peserta diwajib membayar biaya pendaftaran sesuai dengan cabang perlombaan yang diikuti.
5. Pendaftaran dibuka dari tanggal 28 Oktober s/d 3 November 2017.
6. Peserta diwajibkan menghadiri Technical Meeting tanggal 3 November 2017. Apabila peserta
tidak hadir, maka peserta dianggap menyetujui seluruh keputusan dari hasil Technical Meeting.
7. Peserta diwajibkan memahami dan menyetujui seluruh persyaratan, ketentuan, dan peraturan
lomba yang telah ditentukan oleh panitia.

FUTSAL
4 s/d 6 November 2017 (Popeye Futsal)

A.Persyaratan khusus peserta.

1. Setiap team maksimal terdiri atas 10 orang pemain dan 1 official team.
2. Wajib menggunakan kostum dan perlengkapan futsal.
3. Sanggup dan bersedia melaksanakan dan mematuhi ketentuan dan sanksi yang akan disepakati.
4. Wajib membayar uang pendaftaran sebesar Rp.200.000 / team.
B. Ketentuan khusus peserta.
1. Melakukan daftar ulang sebelum pertandingan dimulai.
2. Segala keputusan yang telah dibuat dan ditetapkan oleh panitia tidak dapat diganggu gugat lagi.
3. Mengisis formulir pendaftaran yang telah dilampirkan.
4. Menyertakan foto berwarna ukuran 3x4.
5. Wajib mengikuti technical meeting(TM) pada tanggal yang telah ditentukan oleh panitia.
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 DUMAI
Jalan Bukit datuk lama kode pos 28825

VOLLEYBALL
4 s/d 6 November 2017 (MAN 1 Dumai)

KETENTUAN UMUM :

1. Pendaftaran dimulai dengan membayar pendaftaran lomba sebesar Rp.200.000,-

2. Setiap tim mengirimkan maksimal 10 pemain dan minimal 8 pemain
3. Diwajibkan memiliki pelatih/manager untuk mendampingi tim saat bertanding
4. Setiap tim diwajibkan memiliki kostum serta kelengkapan lain untuk bertanding
5. Kontribusi Perlombaan Rp.100.000
6. Registrasi ulang diwajibkan sebelum pertandingan berlangsung

SCREABBLE
4 November (MAN 1 Dumai)

SCRABBLE RULES:

1. Peserta lomba Scrabble bersifat perorangan.

2. Jumlah maksimal peserta 16 orang.
3. Peserta dibagi menjadi 4 gelombang, setiap gelombang terdiri dari 4 pertandingan yang terdiri atas 4
partisipan.
4. Nilai tertinggi dari masing-masing pertandingan akan dikumpulkan untuk bermain kembali sampai
akhirnya mendapat juara 1-4.
5. Pertandingan berdurasi 20 menit dengan dipimpin 1 juri.
6. Diwajiblan membawa masing masing papan scrabble
7. Menggunakan seragam sekolah formal(putih abu-abu atau batik diperbolehkan)
8. Kata-kata yang digunakan dalam pertandingan beracuan pada kamus Oxford.
9. Kontribusi Perlombaan Rp.50.000

TARI KREASI MELAYU

4 November (MAN 1 Dumai)

KETENTUAN UMUM

1. Peserta terbatas.
2. Tema Tak kan Hilang Melayu DiBumi
3. Pendaftaran ditutup apa bila telah mencapai batas maksimum.
4. Lomba bersifat berkelompok, satu group terdiri dari 3-7 orang.
5. Satu group diperbolehkan bercampur antara perempuan dan laki-lakI,.
6. Tarian tidak mengandung unsure sara.
7. Peserta tidak menggunakan properti yang bersifat membahayakan.
8. Kontribusi Perlombaan Rp. 200.000
 PEMERINTAH KOTA DUMAI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 DUMAI
Jalan Bukit datuk lama kode pos 28825

SYARHIL
4 November (MAN 1 Dumai)

KETENTUAN UMUM :

1. Satu grup peserta lomba terdiri dari 3 orang,terdiri dari:

a. Pembaca/Tilawah Qori Alquran
b. Sari Tilawah
c. Penceramah, penyampai kandungan ayat
2. Tema ditentukan panitia
a.
3. Waktu Perlombaan 10 menit bagi tiap peserta
4. kontribusi Perlombaan Rp. 150.000
5. Setiap peserta harus menaati peraturan yang ditentukan panitia.

SYAIR
4 November (MAN 1 Dumai)

KETENTUAN UMUM :

1. Peserta lomba bersifat perorangan.

2. Jumlah maksimal peserta 12 orang.
3. Menggunakan seragam sekolah formal(putih abu-abu atau batik diperbolehkan)
4. Kontribusi Perlombaan Rp.50.000

C.PENDAFTARAN
Tempat : Sekretariat MAN 1 Dumai
Waktu : 28 Oktober s/d 3 November 2017

D. CONTACT PERSON
1.
2.
 FORMULIR PESERTA (FUTSAL)

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________
FOTO 3X4

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

FOTO 3X4 NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________
 FORMULIR PESERTA (FUTSAL)

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________
 FORMULIR PESERTA (VOLLEYBALL)

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________
 FORMULIR PESERTA (VOLLEYBALL)

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________
 FORMULIR PESERTA (TARI KREASI)

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________
 FORMULIR PESERTA (TARI KREASI)

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________
 FORMULIR PESERTA (SYARHIL)

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

FORMULIR PESERTA (SYAIR)

NAMA :____________________________________________

TTL :_______________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________
 FORMULIR PESERTA (SCREABELL)

FOTO 3X4
NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

NAMA :____________________________________________

TTL :____________________________________________

KELAS :____________________________________________

NO HP :____________________________________________

TEAM OFFICIAL :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dumai, November 2017

(..)