GUGUSDEPAN ....................
KWARTIR RANTING ...................
TEMPAT, NAMA
NAMA TANGGAL
NO. NTA TANGGAL AGAMA ORANG ALAMAT KET.
LENGKAP MASUK
LAHIR TUA/WALI
(.......................................)
SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN MENJADI ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..
Tempat/Tanggal Lahir : ..
Alamat : ..
Dengan ini menyatakan bersedia dan siap menjadi anggota Gerakan Pramuka di Ambalan/Racana ...... Gugusdepan ..... Kwartir Ranting ........
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
( ________________________ )
DAFTAR INVENTARISASI
GUGUSDEPAN ............
(...............................................)
SARAN/
NO NAMA ALAMAT JABATAN TUJUAN PARAF
PESAN