FORMULIR BIMBINGAN KONSELING

I.Data Siswa : 1. Nama Lengkap : Muhammad Farrell Hidayat 2. Nama Panggilan : Farrell 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 24 Oktober 1997 5. Asal SD / Jumlah Nilai UASBN SD : SDN Duren Sawit 02 Pagi / 26,05 6. Suku / Agama : Jawa / Islam 7. Alamat : Taman Buaran Indah 3, Jalan Buaran Perkasa blok B2 No.1. 8. Kelurahan : Kelurahan Klender, 9. Kecamatan : Kecamatan Duren Sawit . 10. Kotamadya : Jakarta Timur. 11. Kode Pos : 13470 12. Nomor telepon rumah / hp : 021-8620937 / 085719606887 13. Ciri - ciri khusus : Berkacamata. 14. Keadaan fisik : Kulit sawo matang,tinggi 158 cm , berat 50 kg. 15. Sifat-sifat yang menonjol : Suka bermain bola,suka bermain computer. 16. Anak ke / dari :1/2 17. Keterampilan yang dimiliki : Komputer,menggambar. 18. Hobi : Bermain Komputer,bermain bola,dan PS2 19. Tinggal bersama : Orang tua 20. Ke Sekolah menggunakan : Motor,Mobil,Angkutan Umum 21. Cita Cita : Insinyur II.Data Orang Tua N o 1 Nama (Cantumkan Gelar) 2 Pendidikan terakhir 3 Penghasilan per bulan 4 Pekerjaan Ayah Arief Herawanto,SE S1 Rp. 5.000.000,00 Karyawan PT. Krama Yudha Tiga Berlian Ibu Asmara D3 Rp. 0,00 Ibu Rumah Tangga

Motors 5 Alamat Taman Buaran Indah 3 Jalan Buaran Perkasa blok B2 No. 1 Kelurahan Klender, Kecamatan Duren Sawit . Jakarta Timur Kode Pos 13470 08121081927 Taman Buaran Indah 3 Jalan Buaran Perkasa blok B2 No. 1 Kelurahan Klender, Kecamatan Duren Sawit . Jakarta Timur Kode Pos 13470 08881304279

6 7

Nomor Telepon / Hp Contoh Tanda Tangan

III.Data Wali 1. Nama Wali 2. Alamat

::Jakarta , 1 Oktober 2009

Mengetahui Orang Tua

Siswa Yang Bersangkutan

(Arief Herawanto,SE) Hidayat)

(Muhammad Farrell