PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1
Akreditasi A ( Amat Baik )
No. 02.00/273/BAP-SM/SK/X/2016 Tgl 19 Oktober 2016
Jalan Ir. H. Juanda No. 6 Telp (0266) 221672-242968 Fax. (0266)242968 Sukabumi
Website : spansa-prima.com Email : smpsatu.kotasukabumi@gmail.com

PENGANTAR
Kegiatan Bimbingan dan Konseling mempunyai peran yang penting dan andil yang
besar dalam membantu peserta didik untuk dapat mengembangkan dirinya secara optimal.
Penyelenggaraan Himpunan Data Pribadi peserta didik merupakan salah satu bagian yang
sangat diperlukan dalam kegiatan Bimbingan dan Konseling di sekolah.
Untuk memperlancar kegiatan Bimbingan dan Konseling inilah maka diperlukan
informasi tentang data diri pribadi peserta didik. Oleh karena itu Bapak dan Ibu Orang
Tua/Wali beserta Putra/Putrinya dipersilahkan untuk mengisi pertanyaan-pertanyaan di
bawah ini dengan jujur dan sesungguhnya. Setelah format diisi lengkap dapat diserahkan
kepada Guru Bimbingan dan Konseling. Terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.
Koordinator Bimbingan dan Konseling

DAFTAR PERTANYAAN

A. Identitas Peserta Didik
(mengisi dan memberi tanda chek V pada kolom)
● Nama Lengkap
● Nama Panggilan
● Tempat Tgl Lahir
● Anak ke
Jenis Kelamin
● Agama
● Golongan darah
● Bahasa sehari-hari
● Kewarganegaraan
● Alamat Rumah
● Sekarang tinggal dengan
Ayah & Ibu Kandung
Ayah kandung saja
Ibu kandung saja
Ayah tiri / Ibu tiri
Pas Photo
3x4
:...............................................................
:...............................................................
:...............................................................
: .............. dari..............bersaudara
: Laki-laki Perempuan
:.....................................................................................
:A B AB O
:.....................................................................................
: WNI WNA
:.....................................................................................
....................................................Telp.............................
: (isi dengan memberi tanda chek V pada kolom)
Wali (.................................)
Numpang dengan keluarga lain
Kost / Kontrak rumah
Panti asuhan

● Alasan Peserta Didik tidak tinggal dengan ayah & Ibu kandung :..................................
.....................................................................................................................................

● Situasi lingkungan tempat tinggal rumah Peserta Didik dekat dengan :

(isi dengan memberi tanda chek V pada kolom)
Sekolah Asrama Militer
Tempat Ibadah Komplek Perumahan
Madrasah/Pesantren Pasar/Toko

Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 1

 Tempat Hiburan Tempat Bermain
Pabrik Tempat Olah Raga

B. Identitas Orang Tua/Wali

Ayah Kandung / Tiri / Angkat (coret yang tidak sesuai)
1. Nama Lengkap :.......................................................................................
2. Tempat Tanggl Lahir :.......................................................................................
3. Agama :........................................................................................
4. Pendidikan terakhir :.......................................................................................
5. Pekerjaan/Jabatan :.......................................................................................
6. Penghasilan perbulan :........................................................................................
7. Alamat Rumah : ......................................................................................
........................................................................................
8. Alamat Pekerjaan : ......................................................................................
........................................................................................
9. No telepon : a. Rumah : ....................................................
b. Tempat Bekerja : ....................................................
c. Hand Phone (HP) : .....................................................

Ibu Kandung / Tiri / Angkat (coret yang tidak sesuai)

1. Nama Lengkap :.......................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir :.......................................................................................
3. Agama :.......................................................................................
4. Pendidikan terakhir :.......................................................................................
5. Pekerjaan/Jabatan :.......................................................................................
6. Penghasilan perbulan :.......................................................................................
7. Alamat Rumah : ......................................................................................
........................................................................................
8. Alamat Pekerjaan : ......................................................................................
.......................................................................................
9. No telepon : a. Rumah : ...................................................
b. Tempat Bekerja : ....................................................
c. Hand Phone (HP) : .....................................................
Wali
1. Nama Lengkap :.......................................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir :.......................................................................................
3. Agama :.......................................................................................
4. Pendidikan terakhir :.......................................................................................
5. Pekerjaan/Jabatan :..........................................................................................
6. Penghasilan perbulan :.........................................................................................
7. Alamat Rumah : ......................................................................................
.......................................................................................
8. Alamat Pekerjaan : ......................................................................................
..........................................................................................
9. Hubungan wali dengan Peserta Didik sebagai : .....................................................
10. No telepon : a. Rumah : ....................................................
b. Tempat Bekerja : ....................................................
c. Hand Phone (HP) : ....................................................
C. Riwayat Gangguan Kesehatan
1. Jenis Penyakit : ...................................................................................................
2. Lamanya diderita : ..................................................................................................
3. Sejak kelas/Tahun : ..................................................................................................

Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 2

 D. Kondisi Penglihatan dan Pendengaran Peserta Didik
1. Penglihatan : Normal Gangguan
2. Pendengaran : Normal Gangguan
3. Bila berkaca mata : Kiri.......................... Kanan.....................

E. Status Sosial ekonomi & Jumlah Tanggungan Keluarga Orang Tua Peserta Didik:
1. Status Sosial Ekonomi : Baik Cukup Kurang
2. Jumlah Tanggungan Keluarga :
a. Anak yang belum bersekolah ........... Orang
b. Anak yang masih bersekolah ........... Orang
c. Anak yang sudah bekerja ........... Orang

F. Riwayat Pendidikan Peserta Didik

1. Asal TK/Kelompok Bermain :..............................................................................
a. Masuk tahun :..............................................................................
b. Tamat tahun :............................................................................
2. Asal SD/MI :.............................................................................
a. Masuk tahun :............................................................................
b. Tamat tahun :............................................................................
c. Jumlah nilai Rata-rata USBN :............................................................................
3. Mulai diterima di SMPN 1 Sukabumi
a. Kelas :.................................
b. Tanggal :.................................
4. Pindahan dari SMP :.............................................................................
a. Kelas :.................................
b. Tahun :.................................
c. Alasan Pindah Sekolah :............................................................................

G. Prestasi yang pernah diraih Peserta Didik di SD

1. Bidang Akademik : 1.......................................................................................
2....................................................................................
3....................................................................................

2. Bidang Keagamaan : 1.....................................................................................

2....................................................................................
3....................................................................................

3. Bidang Kesenian : 1.....................................................................................

2...................................................................................
3....................................................................................

4. Bidang Olah Raga : 1....................................................................................

2...................................................................................
3....................................................................................

5. Bidang Lain : 1....................................................................................

(..............................................)
2....................................................................................
3....................................................................................

Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 3

 6. Ekstrakurikuler yang pernah Diikuti Peserta Didik di SD :
1.......................................................................................................................................
2....................................................................................................................................
3.....................................................................................................................................

H. Perolehan Rata Rata Nilai Rapot Peserta Didik Kelas 4-6 SD

(Nilai Pengetahuan , Semester 7 –12)
Mata Pelajaran Nilai Rata-Rata Mata Pelajaran Nilai Rata-rata
PAIBP IPS
PPKn Seni
Budaya/Prakarya
Bahasa Indonesia Penjasorkes
Matematika Bahasa Sunda
IPA Bahasa Inggris

I. Organisasi Kegiatan Lain Yang Diikuti Peserta Didik

1. Nama kegiatan yang diikuti : ....................................................................................
2. Kedudukan sebagai : ....................................................................................
3. Ikut dalam kegiatan sejak : ...................................................................................

J. Hobby yang dimiliki Peserta Didik

1. Bidang Seni : a. ...............................................................................................
b...............................................................................................
2. Bidang Olah Raga : a................................................................................................
b...............................................................................................
3. Bidang Keagamaan : a...............................................................................................
b...............................................................................................
4. Bidang lain : a................................................................................................
( .............................) b...............................................................................................

K. Rencana Pendidikan Peserta Didik setelah selesai SMP :

1.....................................................................................................................................
2....................................................................................................................................
3.....................................................................................................................................

L. Catatan tentang peserta didik untuk diketahui guru Bimbingan dan Konseling :
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Sukabumi, ........................2021
Mengetahui
Orang Tua/Wali Peserta Didik

(Nama) (Nama)
------------------------------------------------- -----------------------------------------

Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 4

Bimbingan dan Konseling SMP Negeri 1 Kota SukabumiPage 5