SMP ISLAM AL-AZHAR KELAPA GADING JAKARTA

KARTU STATUS KONSELING

No. Dok
No. Revisi
No. Terbit
Tgl Berlaku
Halaman

: F/BK/11
: 00
:
:
: 1 dari 6

KARTU STATUS KONSELING

I.

II.

IDENTITAS
1. Nama Lengkap Siswa
2. Nama Panggilan Siswa
3. No. induk sekolah/ BK
4. Kelas

:
:
:
:

5.
6.
7.
8.

Tempat, tanggal lahir

Jenis kelamin
Agama
Alamat rumah

:
:
:
:

9. Anak ke
10. No. Telp/ HP
11. Nama orangtua/ wali

:
:
:

12. Pekerjaan orangtua/ wali

...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
........................ Tahun...........................................
........................ Tahun...........................................
........................ Tahun...........................................
........................ Tahun...........................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
........................ dari ............................ bersaudara
...............................................................................
Ayah : .....................................................................
Ibu : ........................................................................
Ayah : .....................................................................
Ibu : ........................................................................

STATUS KONSELING

No.

Hari, Tanggal

Hasil Konseling

Catatan

SMP ISLAM AL-AZHAR KELAPA GADING JAKARTA

KARTU STATUS KONSELING

No.

Hari, Tanggal

Hasil Konseling

No. Dok
No. Revisi
No. Terbit
Tgl Berlaku
Halaman

: F/BK/11
: 00
:
:
: 2 dari 6

Catatan

SMP ISLAM AL-AZHAR KELAPA GADING JAKARTA

KARTU STATUS KONSELING

No.

Hari, Tanggal

Hasil Konseling

No. Dok
No. Revisi
No. Terbit
Tgl Berlaku
Halaman

: F/BK/11
: 00
:
:
: 3 dari 6

Catatan

SMP ISLAM AL-AZHAR KELAPA GADING JAKARTA

KARTU STATUS KONSELING

No.

Hari, Tanggal

Hasil Konseling

No. Dok
No. Revisi
No. Terbit
Tgl Berlaku
Halaman

: F/BK/11
: 00
:
:
: 4 dari 6

Catatan

SMP ISLAM AL-AZHAR KELAPA GADING JAKARTA

KARTU STATUS KONSELING

No.

Hari, Tanggal

Hasil Konseling

No. Dok
No. Revisi
No. Terbit
Tgl Berlaku
Halaman

: F/BK/11
: 00
:
:
: 5 dari 6

Catatan

SMP ISLAM AL-AZHAR KELAPA GADING JAKARTA

KARTU STATUS KONSELING

No. Dok
No. Revisi
No. Terbit
Tgl Berlaku
Halaman

: F/BK/11
: 00
:
:
: 6 dari 6