SMP NEGERI 1 DUKUPUNTANG KAB.

CIREBON
Jln. Raya Cikalahang Kec.Dukupuntang Kab. Cirebon

RENCANA LAYANAN REFERRAL/ ALIH TANGAN KASUS

SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1 Nama Peserta VIII-G10

didik/konseli
2 Kelas/ Peminatan
3 Deskripsi Kasus
VIII-G
1. Gejala yang Nampak :
 Sering tidak masuk sekolah
 Tidak percaya diri/minder
2. Latar Belakang : Konseli sakit THT khususnya di
bagian telinga sejak SD dan belum sepenuhnya
dilakukan pengobatan oleh orang tuanya karena
terkendala ekonomi.
3. Rangkuman Hasil Layanan :
 Mengalihtangankan konseli kepada pihak
yang berkompeten yaitu petugas kesehatan

4 Layanan yang  Konseling individual

dibutuhkan  Alih tangan kasus kepada petugas
kesehatan/PUSKESMAS kecamatan Dukupuntang

Cirebon, 15 Februari 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK/Konselor

H. Supyani, S.Pd, M.Or Nurhayati, S.Pd

NIP. 19630309 198903 1 007 NIP. 19740828 200902 2 001
 SMP NEGERI 1 DUKUPUNTANG KAB.CIREBON
Jln. Raya Cikalahang Kec.Dukupuntang Kab. Cirebon

LAPORAN REFERRAL/ ALIH TANGAN KASUS

SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1 Nama peserta didik/konseli VIII-G10

2 Kelas/Semester
3 Deskripsi Kasus
VII-G/GENAP
a. Gejala yang Nampak :
 Sering tidak masuk sekolah
 Tidak percaya diri/minder
b. Latar Belakang : Konseli sakit THT khususnya
di bagian telinga sejak SD dan belum
sepenuhnya dilakukan pengobatan oleh orang
tuanya karena terkendala ekonomi.
c. Rangkuman Hasil Layanan :
 Motivasi : membantu siswa dalam
menerapkan kehidupan yang sehat
sebagai seorang remaja

4 Data layanan dan Hasil yang a. Konseli terkena penyakit infeksi telinga yang
diberikan oleh ahli lain sudah akut
b. Pengobatan dilakukan oleh dokter spesialis
THT

5. Layanan setelah memperoleh Memantau pelaksanaan pengobatan lanjutan sesuai

alih tangan kasus dari ahli lain surat keterangan Chekup dari dokter

Cirebon, 15 Februari 2017

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK/Konselor

H. Supyani, S.Pd, M.Or Nurhayati, S.Pd

NIP. 19630309 198903 1 007 NIP. 19740828 200902 2 001