Tanjung Selor, 25 Oktober 2021

Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Ijin Belajar Bupati Bulungan

cq. Kepala BKPSDM Kab.Bulungan
di –
TANJUNG SELOR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nensi Bura, A.Md. Kep

NIP : 19860807 201101 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Pimping

Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan

Jurusan /Tahun Lulus : Keperawatan / 2010

Dengan ini mengajukan permohonan Ijin belajar melanjutkan pendidikan pada Universitas Terbuka
fakultas / Jurusan : Poltekes Kemenkes Kaltim Tahun Akademik 2022
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan , bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Bukti Kelulusan / Penerimaan Mahasiswa Baru / Keterangan Aktif Kuliah
3. Rekomendasi Pimpinan
4. Akreditasi Program Studi dari BAN PT
5. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
6. Surat Pernyataan
7. Biodata calon MAhasiswa Ijin Belajar
8. SK Pangkat Awal dan Akhir
9. SKP 1 Tahun Terakhir
10. Karpeg
11. Ijazah dan Transkrip
12. Ijin Penyelenggara dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan
Nasional (Untuk Perkuliahan diluar domisili kecuali UT

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan selanjutnya. Atas
perkenannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

Nensi Bura, A. Md. Kep.

NIP. 19860807 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PIMPING
Alamat : Jln. H.M. Ardans RT.020 RW.02 Desa Krang Agung, Kecamatan Tanjung Palas Utara, Kode pos 777253
Email : puskesmaspimping@gmail.com Telepon : 08115902118

REKOMENDASI
Nomor : 440 / / TU / PKM - PPG / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dini Putri Hapsari Pratiwi

NIP : 19860427 201403 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV a
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Pimping

dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Nensi Bura, A. Md. Kep.

NIP : 19860807 201101 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Pimping

Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan

Jurusan / Tahun Lulus: Keperawatan / 2010

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan tanggal 25 Oktober 2021 pada prinsipnya pihak kami
tidak keberatan apabila yang bersangkutan melanjutkan pendidikan melalui Ijin belajar dalam rangka
peningkatan kualitas sumber daya manusia, mengingat :
1. Program Studi pilihan telah sesuai dan mendukung dengan Tugas Pokok dan Fungsi yang
bersangkutan saat ini;
2. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu tugas sehari-hari sesuai
ketentuan jam kerja yang berlaku.

Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai pertimbangan lebih lanjut.

Karang Agung , 03 November 2021

Kepala Puskesmas

dr. Dini Putri Hapsari Pratiwi

NIP.19860427 201403 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PIMPING
Alamat : Jln. H.M. Ardans RT.020 RW.02 Desa Krang Agung, Kecamatan Tanjung Palas Utara, Kode pos 777253
Email : puskesmaspimping@gmail.com Telepon : 08115902118

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 440 / / TU / PKM - PPG / XI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dini Putri Hapsari Pratiwi

NIP : 19860427 201403 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV a
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Pimping

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Nensi Bura, A. Md.Kep.

NIP : 19860807 201001 2002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Mahir
Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
Jurusan / Tahun Lulus: Keperawatan / 2010

Selama 2 (dua) Tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan , sedang maupun
berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhanya dengan mengingat sumpah jabatan
Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian pada negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tanjung Selor ,03 November 2021

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT. PUskesmas Pimping

drg. H. Imam Sujono, M. AP dr. Dini Putri Hapsari Pratiwi

Nip. 19690909 200112 1 004 Nip. 19860427 201402 2 003

SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nensi Bura, A. Md. Kep

NIP : 19860807 201101 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Pimping
Pendidikan terakhir : D III Keperawatan
Jurusan / Tahun Lulus: Keperawatan / 2010

Dengan ini menyatakan bahwa saya ;

1. Bersedia menaati aturan izin belajar;

2. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan;
3. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat, penyesuaian ijazah maupun jabatan;
4. Sebelumnya akan melapor kepada pimpinan apabila ada kegiatan pendidikan yang akan
dilaksanakan pada jam kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhanya dan apabila dikemudian hari ternyata
saya terbukti melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Tanjung Selor , 03 November 2021

Yang membuat pernyataan

Nensi Bura, A. Md. Kep.

NIP. 1986-0807 201101 2 002

BIODATA
 PNS CALON MAHASISWA IJIN BELAJAR
NAMA LENGKAP : Nensi Bura, A. Md. Kep.
NIP : 19860807 201101 2 002
TEMPAT/TGL.LAHIR : Toraja, 07 Agustus 1986
PANGKAT/GOL.RUANG : Penata Muda / III a
JABATAN : Perawat Mahir
INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

TLP. KANTOR / HP : 0821 5771 5353

A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO JENJANG NAMA & TEMPAT TAHUN LULUS KET
PENDIDIKAN/JURUSAN SEKOLAH

1. SD SDN.209 2000
Sindubinangun
Mangkutana, Luwu
Utara
2. SLTP 2003
SLTP N.2 Sangalla’
Sangalla’, Tana Toraja
2006
3. SLTA / IPA SMK Kr. Sangalla’
Sangalla’ , Tana Toraja
2010
4.
D III KEPERAWATAN Universitas Borneo
Tarakan, Tarakan

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO NAMA DIKLAT TEMPAT & ANGKATAN & KET
PENYELENGGARA TH.PELAKSANAAN

1. Diklat Prajabatan Tanjung Selor , Badan XIX, Tahun 2021

Golongan II Pendidikan dan Pelatihan
Provinsi Kalimantan
Timur

C. RIWAYAT KEPANGKATAN
 NO JENJANG T.M.T UNIT KERJA UNIT KET
KEPANGKATAN ORGANISASI

14/01/2011 Puskesmas
1. CPNS Pimping

2. II / c 01/10/2012 Puskesmas
Pimping

3. Puskesmas
II / d 15 Maret Pimping
2019

Puskesmas
4. III / a 15/03/2019 Pimping

D. RIWAYAT JABATAN
UNIT
NO JENJANG JABATAN T.M.T UNIT KERJA KET
ORGANISASI
1. II / c 14/01/2011 Puskesmas Pimping

2. Pengatur II / c 01/10/212 Puskesmas Pimping

3. Pengatur Tingkat I 25/03/2014 Puskesmas Pimping

4. Perawat Mahir 15/03/2019

Puskesmas Pimping

E. RIWAYAT KELUARGA

1. DATA ORANG TUA

NO NAMA ORANG TUA USIA PEKERJAAN ALAMAT KET
(TH)

1. Yacob Bura Pasalu 67 Thn Tani Sangalla’ , Tana Toraja

2. Tabita Tanan ( Almh. ) 65 Thn IRT Sangalla’ , Tana Toraja

2. DATA SUAMI / ISTRI

 NO NAMA PANGKAT / JABATAN UNIT UNIT KET
GOL. RUANG KERJA ORGANISASI

1. Josnata Layuk - RSUD

Tanjung
Selor

3. DATA ANAK

NO NAMA TEMPAT / TGL. LAHIR PEKERJAAN KET

1. Griselda Marchelya Layuk Bulungan, 22 Maret 2016 Pelajar

2. Gheovarel Melvano Layuk Bulungan, 26 Mei 2020 -

F. SKP 2(DUA) TERAKHIR

NO TAHUN NILAI RATA - RATA

1. 2019 83,11
2. 2020
83,48