Perihal : Permohonan UJi kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah
Di
Semarang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama : Ulfatun Hasanah
NIP : 19810609 200903 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Inatansi : Puskesmas Bandongan Kab. Magelang, Jawa Tengah
Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian
kompetensi jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi
peserta uji kompetensi jabatan fungsional perawat pada periode I Bulan Januari Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti registrasi online
2. Surat permohonan uji kompetensi
3. Surat Rekomendasi dari kepala puskesmas
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan
5. Surat pernyataan peserta uji kompetensi
6. FC SK Jabatan Fungsional Perawat Terakhir
7. FC SK pangkat terakhir
8. FC Ijazah terakhir
9. FC STR
10. FC SKP Tahun 2020
11. FC Lebar target SKP 2020
12. FC Log Book
13. Dokumen Portopolio sesuai dengan SKP 2020
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan terimakasih
Magelang, 02 Januari 2021
Pemohon

Ulfatun Hasanah
NIP. 19810609 200903 2 003

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDONGAN
Jalan Yahya Solichin Bandongan Magelang Kode Pos 56151
Telp.(0293) 310687, Email : puskesbandongan@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ma’sumah
NIP : 19690304 200701 2 013
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Bandongan Kab. Magelang

Dengan ini memberikan izin Kepada :

Nama : Ulfatun Hasanah

NIP : 19810609 200903 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Instansi : Puskesmas Bandongan Kab. Magelang

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan di Provinsi Jawa

Tengah. Demikian rekomendasi ini dibuat sebenar-benarnya.

Magelang, 02 Januari 2021

Kepala Puskesmas Bandongan

dr. Ma’sumah
NIP.19690304200701 2 013
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertabnda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : Ulfatun Hasanah, A.Md.Kep
2. NIP : 19810609 200903 2 003
3. Jabatan Fungsional : Perawat Mahir
4. Jenjang Jabatan Fungsional yang dituju : Perawat Penyelia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 09 Juni 1981
7. Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
8. Instansi Bekerja :
a. Nama instansi Keraja : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
b. Unit Kerja : Puskesmas Bandongan
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Yahya Solichin Bandongan
d. Kota : Magelang
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Nomor telp Instansi Kerja : 0293310687
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dari bukti fisik di dalam portofolio
terlampir terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari
ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
dan dampak hokum sesuai perundang – undangan yang berlaku.
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Endang Wening Suprapti A.Md. Kep
NIP : 19680412 198803 2 007
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Koordinator Perawat

Menyatakan Bahwa :

Nama : Ulfatun Hasanah

NIP : 19810609 200903 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Mahir

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan, penggembangan profesi, pendidikan

dan pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang
dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi jenjang jabatan perawat periode I Tahun 2021
ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Magelang, 02 Januari 2021

Koordinator Perawat

Endang Wening S
NIP. 19680412 198803 2 007