Membalong, 20 Januari 2023

Kepada,
Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab Belitung
di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Miranda Oktaria, SST

NIP : 198510072008042001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK. I/III b
Jabatan : Perawat Muda
Jabatan : UPT Puskesmas Membalong

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti tugas belajar dengan beasiswa program
Kementerian Kesehatan.

Adapun rencana program studi dan perguruan tinggi yang akan diambil sesuai formasi yaitu
Program Studi Keperawatan Peminatan Profesi Ners pada Poltekkes Kemenkes Semarang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas sebagai berikut:
1.Fotokopi SK CPNS.
2.Fotokopi SK PNS.
3.Fotokopi SK Pangkat terakhir.
4.Fotokopi SK Jabatan terakhir.
5.Fotokopi Ijazah terakhir.
6.SKP 2 (dua) tahun terakhir.
7.Surat pernyataan persetujuan suami/istri bagi yang sudah menikah.
8.Surat keterangan akreditasi program studi dari Badan Akreditasi Nasional atau lembaga yang
berwenang.
9.Surat pernyataan kesanggupan mengikuti tugas belajar.
10. Surat pernyataan bersedia mengabdi.
11.Surat rencana pengembangan kompetensi dan kebutuhan organisasi.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenanannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui ,
Atasan langsung Pemohon,

dr. SONNY SUSANTO Miranda Oktaria, SST

NIP 198010022014021001 NIP 198510072008042001