SURAT PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Kota Bima, 09 Februari 2021

Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. Kepala UPT. Puskesmas Penanae

Perihal : Permohonan Izin Belajar Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ihsan, SKM

NIP : 19851111 201101 1 016
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Penanae

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, dengan ini kami mengajukan
permohonan ijin belajar untuk melanjutkan pendidikan pada :

Nama sekolah / Universitas : Universitas Terbuka

Jenjang pendidikan : Magister ( S2 )
Jurusan : Magister Manajemen Minat Manajemen Sumber Daya Manusia
(MSDM)

Atas permohonan ijin belajar tersebut saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Selama mengikuti pendidikan S2, tetap melaksanakan tugas pada UPT. Puskesmas Penanae;
2. Biaya pendidikan sepenuhnya ditanggung sendiri;

Demikian untuk menjadi periksa dan atas permaklumannya kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Muhammad Ihsan, SKM

NIP. 19851111 201101 1 016
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PENANAE
Jln :Gajah Mada No.1 Phone (0370) 646814 Kota Bima

Kota Bima, 10 Februari 2021

Nomor : 440/ /PKM-03/ /2021 Kepada

Lampiran : Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kota Bima.
Cq. Kasubbag Umum dan
Kepegawaian Dinas
Kesehatan Kota Bima.

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin belajar ASN

UPT. Puskesmas Penanae atas nama :

Nama : Muhammad Ihsan, SKM

NIP : 19851111 201101 1 016

Pangkat / Gol. : Penata / III.c

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda

Unit Kerja : UPT. Puskesmas Penanae

Pada prinsipnya kami menyetujui permohonan izin belajar pada

program studi S2 Magister Manajemen Universitas Terbuka untuk Tahun
Akademik 2021/2023, selanjutnya mohon agar Surat Izin Belajar yang
bersangkutan dapat diproses.

Sebagai kelengkapan kami lampirkan dokumen kepegawaian

sebagai berikut :

1. Foto copy SK CPNS dan PNS

2. Foto copy Ijazah & Transkrip Akademik Terakhir
3. Foto copy SKP dua tahun terakhir
4. Surat Keterangan Lulus.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan

terima kasih.

Kepala UPT. Puskesmas Penanae

Hj. Fitriani, SKM. M.Kes

NIP. 19691130 199803 2 004