SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Perguruan Tinggi/Universitas :
Program Studi yang diambil :

Dengan ini menyatakan apabila saya ditetapkan sebagai pegawai Izin Belajar Pemerintah Kabupaten
….. maka :

a. Selama mengikuti pendidikan sanggup menanggung biaya sendiri

b. Pendidikan diikuti diluar jam kerja dan tidak mengganggu pekerjaan / tugas sehari-hari
c. Setelah pendidikan sanggup tetap bertugas di instansi semula sekurang-kurangnya 5 (Lima) tahun
setelah selesai pendidikan
d. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK LUBUK
JL. Raya Pendopo, Desa. Teluk Lubuk, Kec. Belimbing, Kab. Muara Enim
Email : puskesmasteluklubuk@gmail.com

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yedi Hardiansyah, SKM
NIP : 19730109 199403 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Lubuk

Memberikan persetujuan kepada :

Nama : Rosmiati
NIP : 19641204 198803 2 006
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I / III.D
Pendidikan Terakhir : SPRG
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Lubuk
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim

Untuk mengikuti Ijin Belajar pendidikan Program Studi RPL Khusus (D III Keperawatan Gigi) di
Poltekkes Kemenkes Palembang.

Demikianlah disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Muara Enim, 01 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Teluk Lubuk,

Yedi Hardiansyah, SKM

NIP. 19730109 199403 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK LUBUK
JL. Raya Pendopo, Desa. Teluk Lubuk, Kec. Belimbing, Kab. Muara Enim
Email : puskesmasteluklubuk@gmail.com

Teluk Lubuk, 27 Agustus 2018

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Muara Enim
di-
Muara Enim

Dengan hormat,
Dalam rangka untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan maka yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Rosmiati
NIP : 19641204 198803 2 006
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I / III.D
Pendidikan Terakhir : SPRG
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Lubuk
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim

Dengan ini mengajukan permohonan ini belajar untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama Sekolah : Poltekkes Kemenkes Palembang
Jenis Pendidikan : D III Keperawatan Gigi
Fakultas/Jurusan : Keperawatan Gigi
Akreditasi :B

Adapun sebagai bahan pertimbangan ibu, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat pengantar / rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
2. Surat persetujuan dari Kepala UPTD Puskesmas Teluk Lubuk
3. Surat permohonan Izin Belajar
4. Analisa Kebutuhan Pegawai
5. Foto copy sah SK CPNS dilegalisir
6. Foto copy sah SK Pengangkatan PNS dilegalisir
7. Foto copy SK Pangkat Terakhir
8. Foto copy ijazah dilegalisir
9. Foto copy SK Jabatan terakhir dilegalisir
10. Foto copy kartu pegawai (KARPEG) dilegalisir
11. Foto copy DP3 Tahun terakhir dilegalisir
12. Daftar Riwayat Hidup
13. Surat Keterangan dari Kepala Program studi Poltekkes Keperawatan Gigi Palembang
14. Surat keterangan Akreditasi sekolah / lembaga pendidikan
15. Surat pernyataan bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan dan tidak akan menuntut kenaikan
pangkat penyusunan ijazah.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya,

Rosmiati
NIP. 19641204 198803 2 006