Izin Belajar FINA

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Biaya Lubuk Basung, 06 Desember 2023
Mandiri yang Tidak Diberhentikan

dari Jabatan. Program Studi S1 Kepada Yth.
Keperawatan dan Profesi Ners Bapak Bupati Agam
Tahun 2023/2024 di
Lubuk Basung
Melalui Yth.
Bapak Direktur RSUD Lubuk Basung
di
Lubuk Basung
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

NIP : 19880928 201001 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I /III.b
Jabatan : Perawat Mahir Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Lubuk Basung
Dengan ini mengajukan permohonan tugas belajar biaya mandiri yang tidak diberhentikan
dari jabatan, untuk mengikuti pendidikan S1 Keperawatan dan Profesi Ners tahun ajaran
2023/2024 di STIKes SYEDZA SAINTIKA PADANG.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahah-bahan sebagai berikut:
1. Surat Persetujuan dari atasan langsung/kepala unit kerja.
2. Surat Persetujuan dari Direktur RSUD Lubuk Basung.
3. Fotokopi SK PNS yang dilegalisir
4. Fotokopi SK pangkat terakhir yang dilegalisir
5. Fokokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir
6. Fotokopi SK jabatan terakhir yang dilegalisir
7. Fotokopi penilaian prestasi kerja/SKP 2 tahun terakhir yang dilegalisir
8. Bukti akreditasi program studi
9. Surat keterangan tidak sedang dalam pemeriksaan aparat pengawas fungsional
10. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
11. Surat keterangan tidak sedang dalam menjalani cuti diluar tanggungan negara dan/atau
menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
12. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dalam 1(satu)
tahun terakhir
13. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara dalam 1(satu) tahun terakhir
14. Surat keterangan tidak pernah dibatalkan atau dihentikan tugas belajarnya dalam waktu
2(dua) tahun terakhir
15. Brosur dari perguruan tinggi
16. Surat Pernyataan Tugas Belajar Biaya Mandiri yang Tidak Diberhentikan dari Jabatan.
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak
mengabulkannya. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih
Yang memohon,
Elfina Rosmi, Amd.Kep

NIP. 19880928 201001 2 005
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG/KEPALA UNIT KERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns. Helmi Zuryani, S.Kep

NIP : 19730515 199603 2 002
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

NIP : 19880928 201001 2 005
Pendidikan : D III Keperawatan
Tahun Lulus : 2009
Pada prinsipnya kami setuju yang bersangkutan untuk mengikuti tugas belajar biaya mandiri
yang tidak diberhentikan dari jabatan pada pendidikan S 1 Keperawatan dan Profesi Ners di
STIKes SYEDZA SAINTIKA PADANG Tahun Ajaran 2023/2024.
Demikian surat persetujuan ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya. Terima
Kasih.
Lubuk Basung, 13 November 2023

Kasi Pelayanan Keperawatan
Ns. Helmi Zuryani, S.Kep

Pembina / IV a
NIP. 19730515 199603 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK BASUNG
Jl. Dr.M. Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
Email rsudlubas@gmail.com website rsud.agamkab.go.id
SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Nomor : / Tu-Kepeg /III/ 2023

Nama : dr.M.Riko Krisman,Sp.An
NIP : 19800115 200901 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur RSUD Lubuk Basung
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

NIP : 19880928 201001 2 005
Tahun Lulus : 2009
Pada prinsipnya kami setuju yang bersangkutan untuk mengikuti tugas belajar biaya mandiri
yang tidak diberhentikan dari jabatan pada pendidikan S 1 Keperawatan dan Profesi Ners di
STIKes SYEDZA SAINTIKA PADANG Tahun Ajaran 2023/2024.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya. Terima
Kasih.

Direktur RSUD Lubuk Basung
Dr.M.Riko Krisman,Sp.An
Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : /TU-Kepeg/III/2023
Nama : dr.M.Riko Krisman,Sp.An

NIP : 19800115 200901 1 005
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut ini :

NIP : 19880928 201001 2 005
Tahun Lulus : 2009
Menurut pengetahuan saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya. Terima Kasih.

Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA

Nama : Dr.M.Riko Krisman,Sp.An
NIP : 19800115 200901 1 005
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut ini:

NIP : 19880928 201001 2 005
Menurut pengetahuan saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir.

PLT. Direktur RSUD Lubuk Basung
Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
SURAT KETERANGAN
TIDAK DALAM PEMERIKSAAN APARAT PENGAWAS FUNGSIONAL

NIP : 19800115 200901 1 005

NIP : 19880928 201001 2 005
Menurut pengetahuan saya tidak dalam Pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
DAN/PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS

NIP : 19800115 200901 1 005

NIP : 19880928 201001 2 005
Menurut pengetahuan saya tidak sedang menjalani cuti diluar tanggungan negara
dan/menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.

Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

NIP : 19800115 200901 1 005

NIP : 19880928 201001 2 005
Menurut pengetahuan saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin minimal tingkat sedang
dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA ATAU KURUNGAN

NIP : 19800115 200901 1 005
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil berikut ini:

NIP : 19820618 200901 2 004

Menurut pengetahuan saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIBATALKAN/DIHENTIKAN TUGAS BELAJAR

NIP : 19800115 200901 1 005

NIP : 19880928 201001 2 005
Menurut pengetahuan saya tidak pernah dibatalkan/dihentikan tugas belajarnya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dalam 2 (dua) tahun terakhir.

Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
SURAT PERNYATAAN TUGAS BELAJAR BIAYA MANDIRI YANG TIDAK
DIBERHENTIKAN DARI JABATAN

NIP : 19880928 201001 2 005
Dengan ini menyatakan, bahwa saya:
1. Akan mematuhi ketentuan tugas belajar biaya mandiri yang tidak diberhentikan dari
jabatan
2. Akan melaksanakan pendidikan tanpa mengganggu tugas saya sebagai PNS
3. Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela, baik sebagai pegawai maupun
sebagai anggota masyarakat
4. Akan memberikan laporan perkembangan studi kepada kepala BKPSDM Kabupaten
Agam
5. Bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan jika melakukan hal-
hal yang melanggar selama pelaksanaan tugas belajar biaya mandiri yang tidak
diberhentikan dari jabatan
6. Bersedia ditempatkan sesuai formasi setelah menyelesaikan pendidikan
7. Bersedia menanggung biaya perkuliahan sampai tamat
8. Tidak menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi, kecuali
terdapat formasi.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi keuangan negara, maka saya bersedia menaggung kerugian
tersebut.
Yang Menyatakan

NIP. 19880928 201001 2 005
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI
Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Zommi, S.Hi.,M.H
Tgl Lahir : 13 Juli 1987
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Peruamahan surau kariang mandiri
Dengan ini memberikan izin untuk melanjutkan pendidikan S 1 Keperawatan di STIKes

SYEDZA SAINTIKA PADANG, kepada suami/istri saya :

NIP : 19880928 201001 2 005
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyatakan
Zommi, S.Hi.,M.H
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
TUGAS BELAJAR BIAYA MANDIRI YANG TIDAK
DIBERHENTIKAN DARI JABATAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

NIP : 19880928 201001 2 005
Agama : Islam
Alamat Unit Kerja : Jl. M. Hatta Padang Baru Lubuk Basung
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menanggung biaya
Pendidikan Program Studi S1 Keperawatan dan Profesi Ners di STIKes SYEDZA
SAINTIKA PADANG tahun 2023/2024.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi keuangan negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Yang Menyatakan

NIP. 19880928 201001 2 005
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
SURAT KETERANGAN

NIP : 19800115 200901 1 005
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 19880928 201001 2 005
Tidak sedang
1. Dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau hukuman disiplin dan/atau tindak

pidana;
2. Menjalani pidana penjara atau kurungan dan/atau hukuman disiplin sedang atau hukuman
disiplin berat; atau
3. Menjalani cuti diluar tanggungan Negara dan/atau menjalani pemberhentian sementara
sebagai PNS.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
Telp. (0752) 76017 ext 100, Hp 082391202063 Fax. (0752) 66485
SURAT KETERANGAN

NIP : 19800115 200901 1 005
NIP : 19880928 201001 2 005
Tidak pernah
1. Dijatuhi hukuman disiplin paling kurang tingkat sedang dalam 1 (satu) tahun terakhir
2. Dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap dalam 1 (satu) tahun terakhir; atau
3. Dibatalkan atau diberhentikan tugas belajarnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, dalam waktu 2 (dua) tahun terakhir.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat keterangan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Pembina / IV a
NIP. 19800115 200901 1 005
SURAT PERNYATAAN
NIP : 19880928 201001 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Unit Kerja Asal : Perawat Mahir
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama
mengikuti pendidikan pada jenjang pendidikan S1 Program Studi Keperawatan di STIKes
SYEDZA SAINTIKA PADANG.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui :
Suami Yang Menyatakan
Zommi,S.Hi.M.H Elfina Rosmi, Amd.Kep

NIP. 19880928 201001 2 005
Perihal : Permohonan Bantuan Transportasi Lubuk Basung, 13 November 2023
Tugas Belajar Biaya Mandiri yang Kepada Yth.
Tidak Diberhentikan dari Jabatan. Bapak Bupati Agam
Program Studi S1 Keperawatan di
dan Profesi Ners Tahun 2023/2024 Lubuk Basung
Melalui Yth.
Bapak Kepala BKPSDM
di
Lubuk Basung
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19880928 201001 2 005
Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Transportasi tugas belajar biaya mandiri yang
tidak diberhentikan dari jabatan, Program Studi S 1 Keperawatan dan Profesi Ners di STIKes
SYEDZA SAINTIKA PADANG tahun ajaran 2023/2024
Sebagai persyaratan, bersama ini saya lampirkan bahah-bahan sebagai berikut:
1. Surat Pengantar dari Direktur RSUD Lubuk Basung.

2. Surat Bukti Tanda Lulus Masuk Perguruan Tinggi
3. Fotocopy Buku Tabungan
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak
mengabulkannya. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih
Yang Memohon

NIP. 19880928 201001 2 005

Izin Belajar FINA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Belajar FINA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Biaya Lubuk Basung, 06 Desember 2023

Mandiri yang Tidak Diberhentikan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Elfina Rosmi, Amd.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Helmi Zuryani, S.Kep

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Lubuk Basung, 13 November 2023

Ns. Helmi Zuryani, S.Kep

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.M.Riko Krisman,Sp.An

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Menurut pengetahuan saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin.

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.M.Riko Krisman,Sp.An

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Menurut pengetahuan saya tidak dalam Pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional.

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.M.Riko Krisman,Sp.An

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I /III.b

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Dengan ini menyatakan, bahwa saya:

Elfina Rosmi, Amd.Kep

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Dengan ini memberikan izin untuk melanjutkan pendidikan S 1 Keperawatan di STIKes

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

Lubuk Basung, 13 November 2023

Elfina Rosmi, Amd.Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.M.Riko Krisman,Sp.An

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Elfina Rosmi, Amd.Kep

1. Dalam pemeriksaan pelanggaran disiplin dan/atau hukuman disiplin dan/atau tindak

Lubuk Basung, 13 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr.M.Riko Krisman,Sp.An