PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN LAPORAN OLEH ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nafriti Rachman
NIP : 19860919 201503 2 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Bidang Pelayaan Medis dan Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Sumbawa
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Abdurrakhman, S.Kep. Ns.
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Seksi Keperawatan
NIP : 19800505 200501 1 016
Unit Kerja : RSUD Sumbawa
Telah dilakukan verifikasi terhadap bukti pelaksanaan kegiatan tugas jabatan Kepala Seksi Keperawatan dalam
Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2023 pada RSUD Sumbawa. Pelaksanaan kegiatan tugas sesuai dengan
laporan dan bukti dukung.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2024

Kepala Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatan
RSUD Sumbawa

dr. Nafriti Rachman

NIP. 19860919 201503 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN PENYELESAIAN LAPORAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nafriti Rachman
NIP : 19690201 200701 2 028
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Bidang Pelayaan Medis dan Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Sumbawa
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :Abdurrakhman, S.Kep. Ns.
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
NIP : 19800505 200501 1 016
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Seksi Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Sumbawa
Benar telah meyelsaikan kegiatan tugas jabatan Kepala Seksi Keperawatan dalam waktu selama 12 bulan,
sebagai bahan penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2023 pada RSUD Sumbawa. Pelaksanaan
kegiatan tugas sesuai dengan laporan dan bukti dukung.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2024

Kepala Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatan

dr. Nafriti Rachman

NIP. 19860919 201503 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

LAPORAN PENYELESAIAN PENUGASAN/DIREKTIF PIMPINAN

Kepada

Yth. Kepala Subbagian Keuangan RSUD Sumbawa

di

Tempat

I. Dasar

Segala bentuk penugasan Kepala Subbagian Keuangan RSUD kepada Staf

Subbagian Keuangan RSUD Sumbawa terkait Tugas dan Kegiatan selama tahun
2023

II. Tujuan

Laporan ini di susun dengan tujuan sebagai bahan penilaian Sasaran Kinerja
Pegawai ( SKP ) Staf Subbagian Keuangan RSUD Sumbawa tahun 2023.

III. Hal-hal yang dilaporkan

Selama tahun 2023, yang menjadi penugasan Kepala Subbagian Keuangan RSUD
kepada Staf Subbagian Keuangan RSUD Sumbawa, sebagai berikut :

1. Tersedianya dokumen laporan rekapan pendapatan harian dalam bentuk Surat Tanda
Setoran (STS) yang dilaporkan setiap bulan kepada atasan dan laporan sesuai
dengan bukti dukung.

IV. Penutup.

Demikian laporan ini dibuat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2024

Adi Mulyadi, S.AP

Nip. 19850405 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN LAPORAN OLEH ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurkomala, SH
NIP : 19690201 200701 2 028
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Sub Bagian Keuangan
Unit Kerja : RSUD Sumbawa
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Adi Mulyadi, SE
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP : 19850405 201001 1 004
Unit Kerja : RSUD Sumbawa
Telah dilakukan verifikasi terhadap bukti pelaksanaan kegiatan tugas jabatan pembantu bendahara penerima
dalam Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2023 pada RSUD Sumbawa. Pelaksanaan kegiatan tugas sesuai
dengan laporan dan bukti dukung.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2024

Kepala Sub Bagian Keuangan
RSUD Sumbawa

Nurkomala, SH
NIP. 19690201 200701 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN LAPORAN OLEH ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurkomala, SH
NIP : 19690201 200701 2 028
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Sub Bagian Keuangan
Unit Kerja : RSUD Sumbawa
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Adi Mulyadi, SE
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP : 19850405 201001 1 004
Unit Kerja : RSUD Sumbawa
Telah dilakukan verifikasi terhadap bukti pelaksanaan kegiatan tugas jabatan pembantu bendahara penerima
dalam Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2023 pada RSUD Sumbawa. Pelaksanaan kegiatan tugas sesuai
dengan laporan dan bukti dukung.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2024

Kepala Sub Bagian Keuangan
RSUD Sumbawa

Nurkomala, SH
NIP. 19690201 200701 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN LAPORAN OLEH ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMANSYAH, S.Kep.Ns., MPH

NIP : 19740426 199803 1 004
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : RSUD Sumbawa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SRI SULHALIFAH, S.Kep

NIP : 19721110 199203 2 011
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan/ Pekerjaan : Kasubbag Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : RSUD Sumbawa

Telah dilakukan verifikasi terhadap bukti pelaksanaan kegiatan tugas dan fungsi Kasubbag Umum dan
Kepegawaian RSUD Sumbawa sebagai syarat penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2023.
Pelaksanaan kegiatan tugas sesuai dengan laporan dan bukti dukung.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2024

Kepala Bagian Tata Usaha

RSUD Sumbawa

HERMANSYAH, S.Kep.Ns., MPH

NIP. 19690201 200701 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN PENYELESAIAN LAPORAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMANSYAH, S.Kep.Ns., MPH

NIP : 19740426 199803 1 004
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : RSUD Sumbawa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SRI SULHALIFAH, S.Kep

NIP : 19721110 199203 2 011
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk.I, III/d
Jabatan/ Pekerjaan : Kasubbag Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : RSUD Sumbawa

Benar telah meyelsaikan laporan kegiatan tugas dan fungsi sebagai Kasubbag Umum dan Kepegawaian RSUD
Sumbawa dalam waktu 12 bulan, sebagai bahan penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun
2023.Penyelsaian laporan kegiatan di laksanakan sesuai dengan waktu yang di tetapkan oleh pimpinan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2024

Kepala Bagian Tata Usaha

RSUD Sumbawa

HERMANSYAH, S.Kep.Ns., MPH

NIP. 19690201 200701 2 028
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN LAPORAN OLEH ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. NIETA ARIYANI

NIP : 19780511 200312 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan/ Pekerjaan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Sumbawa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HERMANSYAH, S.Kep.Ns., MPH

NIP : 19740426 199803 1 004
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : RSUD Sumbawa

Telah dilakukan verifikasi terhadap bukti pelaksanaan kegiatan tugas dan fungsi Kepala Bagian Tata Usaha
RSUD Sumbawa sebagai syarat penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2023. Pelaksanaan kegiatan
tugas sesuai dengan laporan dan bukti dukung.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2024

Kepala Bagian Tata Usaha

RSUD Sumbawa

dr. Hj. NIETA ARIYANI

NIP. 19780511 200312 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id

SURAT KETERANGAN PENYELESAIAN LAPORAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. NIETA ARIYANI

NIP : 19780511 200312 2 007
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan/ Pekerjaan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Sumbawa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HERMANSYAH, S.Kep.Ns., MPH

NIP : 19740426 199803 1 004
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan/ Pekerjaan : Kepala Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : RSUD Sumbawa

Benar telah meyelsaikan laporan kegiatan tugas dan fungsi sebagai Kepala Tata Usaha RSUD Sumbawa dalam
waktu 12 bulan, sebagai bahan penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) tahun 2023.Penyelsaian laporan
kegiatan di laksanakan sesuai dengan waktu yang di tetapkan oleh pimpinan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumbawa Besar, 3 Januari 2024

Kepala Bagian Tata Usaha

RSUD Sumbawa

dr. Hj. NIETA ARIYANI

NIP. 19780511 200312 2 007