PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT IJIN
MELIHAT BERKAS REKAM MEDIS
Nomor : 445 / / PEL-RSUD /VI/ 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MERRIYANI, A.Md.Keb
NIP : 198711212017042008
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I/IId
Jabatan : Bidan Puskesmas Kecamatan Rhee
Alamat Instansi : UPT Puskesmas Rhee
Nomor Berkas RM :
Tujuan Peminjaman : Melihat Rekam Medis Atas Nama An. By. Ny.
Fauzilatul/Tn.Imam Muslimin Alamat Dusun Rhee Beru,
Kec.Rhee
Jumlah Berkas Yang Di Lihat : 01 Berkas
Diberikan ijin untuk melihat berkas rekam medis berdasarkan surat perintah tugas dari
Dinas Kesehatan Sumbawa Besar Nomor :787.5/2054/DIKES/VI/2022
tanggal 23 Juni 2022, untuk keperluan yang dimuat di atas, dan tetap merahasiakan
segala sesuatu yang berkaitan denganberkas tersebut sesuai dengan undang-undang yang
berlaku.
Sumbawa Besar, 24 Juni 2022

Kepala Rekam Medis Pemohon

RSUD Sumbawa

(……………………………………) (MERRIYANI, A.Md.Keb)

Mengetahui :
Kepala Seksi Keperawatan

ABDURRAKHMAN, S.Kep.Ns
Penata Tk.I (III /d)
NIP. 19800505 200501 1 016
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT IJIN
PENGAMBILAN DATA
Nomor : 009 / / PEL-RSUD /I/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENY ZELPIANI
NIM : P1337424417090
Semester : I (Satu)
Program Studi : S1 Terapan Kebidanan Semarang
Tujuan Peminjaman : Studi Pendahuluan dan Pengambilan Data tentang Jumlah
Pasien Melahirkan dengan SC dan Jumlah data infeksi Bekas
Luka SC di Wilayah Kerja RSUD Kabupaten Sumbawa.
Diberikan ijin untuk mengambil data berdasarkan surat Permohonan Ijin Studi Pendahuluan
dari Politeknik Kesehatan Semarang Nomor : DM.02.02.04/1218/2018, untuk keperluan yang
dimuat di atas, dan tetap merahasiakan segala sesuatu yang berkaitan denganberkas tersebut
sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
Sumbawa Besar, 13 Januari 2018
Kepala Bidang Pelayanan

H. SARIP HIDAYAT, SKM.,MPH

Pembina IV / a
NIP. 19711114 199103 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT IJIN
MELIHAT BERKAS REKAM MEDIS
Nomor : 009 / / PEL-RSUD /VII/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Indri Yuli Wulandari, A.Md.Keb

Jabatan/Instansi : UPT. Puskesmas Unter Iwes

Alamat Instansi : Desa Kerato Kecamatan Unter Iwes

Nomor Berkas RM :

Tujuan Peminjaman : Melihat data Kematian Bayi Satria Adipta Purnama

Jumlah Berkas Yang Di Lihat : 1 Berkas

Diberikan ijin untuk melihat berkas rekam medis untuk keperluan yang dimuat di atas, dan

tetap merahasiakan segala sesuatu yang berkaitan dengan ini berkas tersebut sesuai undang-

undang yang berlaku.

` Sumbawa Besar, 01 Agustus 2017

Kepala Rekam Medis Pemohon

RSUD Sumbawa

(……………………………………) (INDRI YULI WULANDARI, A.Md. Keb)

Mengetahui :
An. Kepala Bidang Pelayanan
Kepala Seksi Penunjang Medis

( MULAWARMAN, S.IP )
NIP. 19650610 198803 1 025

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT IJIN
MELIHAT BERKAS REKAM MEDIS
Nomor : 009 / / PEL-RSUD /III/ 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nina Nirmalasari, A.Md.Keb

Jabatan/Instansi : UPT. Labuhan Badas

Alamat Instansi : Jalan Garuda Labuhan Badas

Nomor Berkas RM :

Tujuan Peminjaman : Melihat data Kematian Bayi Ny. Aisyah dan Hamzah

M.Ali

Jumlah Berkas Yang Di Lihat : 01 Berkas

Diberikan ijin untuk melihat berkas rekam medis untuk keperluan yang dimuat di atas, dan

tetap merahasiakan segala sesuatu yang berkaitan dengan ini berkas tersebut sesuai undang-

undang yang berlaku.

` Sumbawa Besar, 29 Maret 2017

Kepala Rekam Medis Pemohon

RSUD Sumbawa

(……………………………………) (Nina Nirmalasari, A.Md.Keb)

Mengetahui :
Kepala Bidang Pelayanan

M. AGOES WITJAKSONO, SKM

Pembina, IV/a
NIP. 19650825 199001 1 00
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

SURAT IJIN
MELIHAT BERKAS REKAM MEDIS
Nomor : 009 / / RSUD / II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSI PUSPASARI, A.Md. Keb
Jabatan/Instansi : Bidan Puskesmas Maronge
Alamat Instansi : Jl. Raya Sumbawa-Maronge
Nomor Berkas RM :
Tujuan Peminjaman : Audit Maternal, Prinatal, Neonatal pasien An :
- By. Abdul Hanip
(Ny. Rina Astuti dan Tn. Rudi Kurniawan)
Jumlah Berkas Yang Di Lihat : 01 Berkas
Diberikan ijin untuk melihat berkas rekam medis untuk keperluan yang dimuat di atas, dan
tetap merahasiakan segala sesuatu yang berkaitan dengan ini berkas tersebut sesuai undang-
undang yang berlaku.
Sumbawa Besar, 15 Februari 2018
Kepala Rekam Medis Pemohon
RSUD Sumbawa

(……………………………………) (SUSI PUSPASARI, A.Md. Keb)

Mengetahui :
Kepala Seksi Pelayanan Medis

JONI SARJAN, S. ST
Penata Tk.I, III/d
NIP. 19760730 199803 1 002