LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Pebruari 1977

Suliliran Baru, 20 April 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser
Di-
Tana Paser

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP : 19850331 201403 1 003
Pangkat/Golongan : Penata / III/c
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Suliliran Baru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 sampai dengan
tahun 2017, selama 24 (dua puluh empat) hari kerja terhitung mulai tanggal 27 April
2017 sampai dengan 27 Mei 2017.
Alamat saya selama menjalankan cuti tahunan di Perum Pesona Tapis II Blok B No.3 Jl.
Mutiara I Kec. Tanah Grogot (HP.0813 3441 0085)

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(dr. Adhisetya Dwi Saputra)

NIP 19850331 201403 1 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

Cuti telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Bersalin : Kusnadi, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19710705 199303 1 012
4. Cuti Karena Alasan Penting :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Keterangan Lain-lain :
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Dinas

dr. I Dewa Made Sudarsana

Pembina Utama Muda / IV/c
NIP. 19631123 199503 1 002
 LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Pebruari 1977

Suliliran Baru, 17 Oktober 2013

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser
Di-
Tanah Grogot

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Noviana Eka Santi

NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Suliliran Baru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama 2 (dua) bulan, terhitung
mulai tanggal 8 Juli 2013 sampai dengan tanggal 8 Oktober 2013.
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Tanah Grogot Jalan RA. Kartini Gang.
Palam RT. 04, RW. 11, Kec. Tanah Grogot, Kab. Paser. No. Hp yang bisa dihubungi
081320447700.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Endang Saraswati, AMG

NIP. 19890910 201101 2 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

Cuti telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
bersangkutan :

6. Cuti Tahunan :
7. Cuti Besar :
8. Cuti Bersalin : Kusnadi, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19710705 199303 1 012
9. Cuti Karena Alasan Penting :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
10. Keterangan Lain-lain :
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Dinas Kesehatan,

I Dewa Made Sudarsana, M.AP

Pembina Tingkat I/ IV b
NIP. 19631123 199509 1 002
 LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Pebruari 1977

Suliliran Baru, 12 Januari 2015

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser
Di-
Tana Paser

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Apria Ningsih AMKg

NIP : 19850412 200903 2 012
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Suliliran Baru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2013 dan 2015 selama
21 (Dua Puluh Satu) Hari Kerja, terhitung mulai tanggal 14 Januari 2015 sampai
dengan tanggal 06 Febuari 2015
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Banjarbaru (Kal-Sel). No. Hp yang bisa
dihubungi 085250530534

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Apria Ningsih, AMKg

NIP. 19850412 200903 2 012

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

Cuti telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Bersalin : Kusnadi, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19710705 199303 1 012
4. Cuti Karena Alasan Penting :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Keterangan Lain-lain :
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Dinas Kesehatan,

I Dewa Made Sudarsana, M.AP

Pembina Tingkat I/ IV b
NIP. 19631123 199509 1 002
 LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Pebruari 1977

Suliliran Baru, 20 Juli 2013

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser
Di-
Tanah Grogot

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustina, A.Md.Keb

NIP : 19830818 200604 2 013
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan Polindes Lori
Unit Kerja : Puskesmas Suliliran Baru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 8 (delapan) Hari Kerja,
terhitung mulai tanggal 30 Juli 2013 sampai dengan tanggal 14 Agustus 2013
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Soppeng, Provinsi Sulawesi Selatan.
No. Hp yang bisa dihubungi 081347777574

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Agustina, A.Md.Keb
NIP. 19831808 200604 2 013

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

Cuti telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Bersalin : Kusnadi, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19710705 199303 1 012
4. Cuti Karena Alasan Penting :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Keterangan Lain-lain :
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Dinas Kesehatan,

I Dewa Made Sudarsana, M.AP

Pembina Tingkat I/ IV b
NIP. 19631123 199509 1 002
 LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Pebruari 1977

Suliliran Baru, 18 Mei 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser
Di-
Tanah Grogot

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Faikah, A.Md.AK

NIP : 19881129 201001 2 011
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Pranata Laboratorium Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Suliliran Baru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 7 (Tujuh) Hari Kerja,
terhitung mulai tanggal 23 Mei 2016 sampai dengan tanggal 30 Mei 2016
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Tanah Grogot jl. Anden Oko No.62.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nurul Faikah, A.Md.AK

NIP. 19881129 201001 2 011

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

Cuti telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Bersalin : Kusnadi, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19710705 199303 1 012
4. Cuti Karena Alasan Penting :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Keterangan Lain-lain :
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Dinas Kesehatan,

I Dewa Made Sudarsana, M.AP

Pembina Tingkat I/ IV b
NIP. 19631123 199509 1 002
 LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Pebruari 1977

Suliliran Baru, 19 NOVEMBER 2016

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser
Di-
Tana Paser

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DRG SUTIYO

NIP : 19820911 200903 1 004
Pangkat/Golongan : Penata TK.1 / IIId
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : Puskesmas Suliliran Baru
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan untuk tahun 2015 dan 2016 selama
14 Hari Kerja, terhitung mulai tanggal 5 Desember 2016 sampai dengan tanggal 21
Desember 2016.
Alamat saya selama menjalankan cuti adalah di Jl. Sahabat Depan Kampus Kedokteran
GIGI UNHAS Makassar (SUL-SEL), No. Hp yang bisa dihubungi 081355333341

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

drg SUTIYO
NIP. 19820911 200903 1 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

Cuti telah diambil dalam tahun yang ATASAN LANGSUNG :
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Bersalin : Kusnadi, A.Md.Kep, SKM
NIP. 19710705 199303 1 012
4. Cuti Karena Alasan Penting :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Keterangan Lain-lain :
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
Kepala Dinas Kesehatan,

I Dewa Made Sudarsana, M.AP

Pembina Tingkat I/ IV b
NIP. 19631123 199509 1 002