PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 08 Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tyas Yudhanti

NIP : 19711213 199402 2 001
Pangkat/Gol./Ruang : Penata Muda TK I / III b
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 6 (enam) hari kerja terhitung mulai tanggal 22 s/d 26
Desember 2015, dengan alamat saya di Jl.Manunggal V, Rt.01/05 No.100, Perigi Lama, Pondok
Aren , Hp.081310066117

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Tyas Yudhanti
19711213 199402 2 001
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
1. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 9 November 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nur Endah

NIP :-
Pangkat/Gol./Ruang : TKS
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 6 (enam) hari kerja terhitung mulai tanggal 23 s/d 28
November 2015, dengan alamat saya Kp. Gedong RT 03 / 02 Kel. Jombang Kec. Ciputat
Tangerang Selatan. HP 0856. 1280. 100
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Nur Endah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
2. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 9 November 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Khamalludin
NIP :-
Pangkat/Gol./Ruang : TKS
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 05 s/d 08
Desember 2015, dengan alamat saya Kp. Cilalung RT 02 / 05 Kel. Jombang Kec. Ciputat
Tangerang Selatan. HP. 0857. 1151. 2006
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Khamalludin

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
3. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 18 November 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Khamalludin
NIP :-
Pangkat/Gol./Ruang : TKS
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 05 s/d 08
Desember 2015, dengan alamat saya Kp. Cilalung RT 02 / 05 Kel. Jombang Kec. Ciputat
Tangerang Selatan. HP. 0857. 1151. 2006
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Khamalludin

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
4. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 23 November 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : David Ardiansyah

NIP :-
Pangkat/Gol./Ruang : TKS
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 6 (enam) hari kerja terhitung mulai tanggal 01 s/d 07
Desember 2015, dengan alamat saya Kp. Buaran RT 04/02 Kel. Serua Kec. Ciputat Tangerang
Selatan Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

David Ardiansyah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
5. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 23 November 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tri Marwati

NIP :-
Pangkat/Gol./Ruang : TKS
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 5 (lima) hari kerja terhitung mulai tanggal 18 s/d 23
Desember 2015, dengan alamat saya Kp. Gedong RT 002 / 002 Jombang Ciputat. Tangerang
Selatan
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Tri Marwati

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
6. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 30 November 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rohim

NIP :-
Pangkat/Gol./Ruang : TKS
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 5 (lima) hari kerja terhitung mulai tanggal 8 s/d 12
Desember 2015, dengan alamat Jl. H. Nurleman RT 003/03 Benda Baru - Pamulang Tangerang
Selatan. Dengan no Tlp 0838.7019.8890
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Abdul Rohim

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
7. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 30 November 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hevi
NIP : 19760509 201001 1 007
Pangkat/Gol./Ruang : Pengatur II/d
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 5 (lima) hari kerja terhitung mulai tanggal 14 s/d 18
Desember 2015, dengan alamat Jl. Bukit Bulat No13 Jorong Bingkudu Kec Candung Kab Agam
Sumatera Barat.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Hevi

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
8. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 10 Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tuti Anggraini

NIP : 19750224 2010012002
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat/Gol./Ruang : III c / Penata
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 4 (empat) hari kerja terhitung mulai tanggal 01 s/d 05
Januari 2016 , dengan alamat Arab Saudi Mekah. Nomor Telp yang dapat di hubungi
0812.8037.5192

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Tuti Anggaraini
19750224 2010012002
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
1 Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 10 Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ela Jamilah

NIP : 19750192007012010
Pangkat/Gol./Ruang : Pengatur / II c
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 29 s/d 31
Desember 2015, dengan alamat saya di Lengkong gudang timur RT02/04 Serpong Tangerang
selatan.

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Ela Jamilah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
9. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 10 Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Selvia
NIP :
Pangkat/Gol./Ruang : TKS/Bd
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 21 s/d 23
Desember 2015, dengan alamat saya di Jln.Pahlawan Seribu, Desa Lengkong Gudang RT.01/04,
Hp.085677871063

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Selvia

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
10. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 10 Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hj. Sri Naikowati Ningsih S. ST

NIP : 19710402 199101 2 001
Pangkat/Gol./Ruang : Penata TK I / III d
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 16 s/d 18
Desember 2015, dengan alamat saya Serua RT 005 / 009 Ciputat Tangerang Selatan. Dengan no
Tlp. 0812 12812 765
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
11. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 10 Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ilham
NIP :
Pangkat/Gol./Ruang : TKS/ Security
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 17 s/d 19
Desember 2015, dengan alamat saya Kp. Rawa Lele RT 004 / 006 Kel. Jombang Kec. Ciputat
Tangerang Selatan. Dengan No Tlp. 0896. 3860. 5145
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Ilham

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
12. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 10 Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hernita A
NIP :
Pangkat/Gol./Ruang : TKS/ Apoteker
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 12 s/d 15
Desember 2015, dengan alamat saya Jl. Kodam Bintaro RT 012 / 0006 No 8. Pesanggrahan
Jakarta selatan.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Hernita A

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
13. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 10 Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Novi Chaerany

NIP :-
Pangkat/Gol./Ruang : TKS (Dokter Umum)
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 6 (Enam) hari kerja terhitung mulai tanggal 21 s/d 23
Desember 2015, dengan alamat saya Jln. Terogong III. RT 009/010. No 14 Jakarta Selatan.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Novi Chaerany

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
14. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 10 Desember 2015

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maesaroh
NIP :-
Pangkat/Gol./Ruang : TKS / Bidan
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 6 (Enam) hari kerja terhitung mulai tanggal 28 s/d 31
Desember 2015, dengan alamat saya Jln. Parung Panjang Jaha RT 002/004 No. 20 Desa Malang
nengah Kec. Pagedangan Kab. Tangerang. No Tlp 0896. 4372. 8002
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Maesaroh

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
15. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JOMBANG
Jln. Sumatera No.3, Kel.jombang, Kec Ciputat, kota Tangerang Selatan. Tlp. 021-74862115

Nomor : 851/ /PKMJB/2015 Jombang, 04 Januari 2016

Lampiran : -
Perihal : Cuti Tahunan
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tangerang Selatan
melalui:
Ka. Sie. Kepegawaian
di
tempat.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Zainabsi. RHG

NIP : 440018061
Pangkat/Gol./Ruang : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Pelaksana
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Dengan ini mengajukan Cuti selama 8 (Delapan) hari kerja terhitung mulai tanggal 09 s/d 18
Januari 2016, dengan alamat Komplek Laverde No. D1 No. 9 BSD Tangerang Selatan.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Zainabsi. RHG
440018061

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Hj.Sri Naikowati Ningsih,S.ST

NIP. 19710402 199101 2 001

Catatan Persetujuan
Atasan Langsung

Catatan Pejabat Kepegawaian Keputusan Pejabat yang berwenang

cuti yang telah diambil memberi cuti
dalam tahun yang bersangkutan:
16. Cuti Tahunan. : -
2.Cuti Bersalin : - Drs.SUHARNO,M.KES
3.Cuti Alasan Penting : - PEMBINA TK I
4.Cuti Alasan Lain : - NIP : 19600924 198501 1001