Nanga Bulik, Juli 2016

SURAT IZIN CUTI KARNA ALASAN PENTING

Nomor : 851 / /VII/RSUD/2016

1. Diberikan cuti Karna Alasan Penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Ani Lestari, A.Md.Keb

NIP : 19890213 201101 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Selama 1 (satu) bulan kerja, terhitung mulai tanggal 23 Juli sampai dengan sampai
dengan tanggal 22 Agustus 2016, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSUD Lamandau

dr. DARWITA N.C.R. LUBIS

NIP. 19711027 200212 2 002

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Nanga Bulik, 19 Juni 2016

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Direktur RSUD Lamandau
Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Cuti Karna Alasan Penting Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ani Lestari, A.Md.Keb

NIP : 19890213 201101 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan organisasi : RSUD Lamandau
Dengan ini mengajukan permohonan cuti karna alasan penting Selama 1 (satu)
bulan kerja, terhitung mulai tanggal 23 Juli sampai dengan tanggal 22 Agustus 2016.
Dikarenakan Orang Tua ( Ayah Kandung) dalam keadaan sakit Setrok Non Hemorajik,
dengan ini melampirkan 1 lembar surat keterangan sakit Orang Tua (Ayah Kandung).
Selama menjalankan cuti alamat Saya di Ds. Bumi Agung Rt.01 Kec. Bulik, Kab.
Lamandau
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimanamestinya.
Hormat saya,

Ani Lestari, A.Md.Keb

NIP. 19890213 201101 2 002

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. CutiTahunan : CATATAN / PERTIMBANGAN KASI PELAYANAN

2. Cuti Besar : MEDIK :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan lain-lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 Nanga Bulik, Juli 2016

SURAT IZIN CUTI KARNA ALASAN PENTING

Nomor : 851 / /VII/RSUD/2016

1. Diberikan cuti Karna Alasan Penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Erna Yuliani, A.Md.Fis

NIP : 19810325 201001 2 007
Pangkat / Gol : Penata / IIIa
Jabatan : Fisioterpis Pelaksana Lanjutan
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Selama 1 (satu) bulan kerja, terhitung mulai tanggal 28 Juli sampai dengan sampai
dengan tanggal 27 Agustus 2016, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

3. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSUD Lamandau

dr. DARWITA N.C.R. LUBIS

NIP. 19711027 200212 2 003

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Nanga Bulik, 27 Juli 2016

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Direktur RSUD Lamandau
Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Cuti Karna Alasan Penting Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna Yuliani, A.Md.Fis

NIP : 19810325 201001 2 007
Pangkat / Gol : Penata / IIIa
Jabatan : Fisioterapis Pelaksa Lanjutan
Satuan organisasi : RSUD Lamandau
Dengan ini mengajukan permohonan cuti karna alasan penting Selama 1 (satu)
bulan kerja, terhitung mulai tanggal 28 Juli sampai dengan tanggal 27 Agustus 2016.
Dikarenakan Orang Tua ( Ayah Kandung) dalam keadaan sakit gagal ginjal, dengan ini
melampirkan 1 lembar surat keterangan sakit Orang Tua (Ayah Kandung). Selama
menjalankan cuti alamat Saya di Madiun Jawa Timur.
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimanamestinya.
Hormat saya,

Erna Yuliani, A.Md.Fis

NIP. 19810325 201001 2 007

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG :

KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. CutiTahunan : CATATAN / PERTIMBANGAN KASI PENUNJANG

2. Cuti Besar : PELAYANAN MEDIK :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan lain-lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 Nanga Bulik, Januari 2017

SURAT IZIN CUTI KARNA ALASAN PENTING

Nomor : 851 / /I/RSUD/2017

1. Diberikan cuti Karna Alasan Penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Agus Budiansyah, A.Md.Kep

NIP : 19891129 201403 1 004
Pangkat / Gol : Pengatur / IIc
Jabatan : Perawat Terampil
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Selama 1 (satu) bulan kerja, terhitung mulai tanggal 01 s/d 28 Februari 2017,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSUD Lamandau

dr. JOZEB HF RUMOUW, M.Si

NIP. 19590912 199103 1 003

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Nanga Bulik, Januari 2017

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Direktur RSUD Lamandau
Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Cuti Karna Alasan Penting Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Etika Rahma Suprapto, SKM

NIP : 19840824 201403 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Pengelola Humas dan Hukum
Satuan organisasi : RSUD Lamandau
Dengan ini mengajukan permohonan cuti karna alasan penting Selama 10
(sepuluh) hari kerja, terhitung mulai tanggal 01 s/d 11 Februari 2017. Dikarenakan
orang tua (Ayah kandung) meninggal dunia. Selama menjalankan cuti alamat Saya di
Jombang Jawa Timur.
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimanamestinya.
Hormat saya,

Etika Rahma Suprapto, SKM

NIP. 19840824 201403 2 004

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. CutiTahunan :
2. Cuti Besar : CATATAN / PERTIMBANGAN KEPALA SUB BAGIAN
3. Cuti Sakit : TATA USAHA:
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan lain-lain :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 Nanga Bulik, Februari 2017

SURAT IZIN CUTI KARNA ALASAN PENTING

Nomor : 851 / /II/RSUD/2017

1. Diberikan cuti Karna Alasan Penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Etika Rahma Suprapto, SKM

NIP : 19840824 201403 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Pengelola Humas dan Hukum
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Selama 10 (sepuluh) hari kerja, terhitung mulai tanggal 01 s/d 11 Februari 2017,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSUD Lamandau

dr. JOZEB HF RUMOUW, M.Si

NIP. 19590912 199103 1 003

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Nanga Bulik, April 2017

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Direktur RSUD Lamandau
Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Cuti Karna Alasan Penting Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RONAULI PERANSISKA SITORUS, AM.Kep

NIP : 19850601 200903 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Mahir
Satuan organisasi : RSUD Lamandau
Dengan ini mengajukan permohonan cuti karna alasan penting Selama 09
(sembilan) hari kerja, terhitung mulai tanggal 12 s/d 22 April 2017. Dikarenakan orang
tua (Ibu kandung) Sakit. Selama menjalankan cuti alamat Saya di Lubuk Pakam,
Sumatra Utara.
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimanamestinya.
Hormat saya,

RONAULI PERANSISKA SITORUS, AM.Kep

NIP. 19850601 200903 2 009

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. CutiTahunan :
2. Cuti Besar : CATATAN / PERTIMBANGAN KASI PELAYANAN
3. Cuti Sakit : MEDIK:
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan lain-lain :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 Nanga Bulik, April 2017

SURAT IZIN CUTI KARNA ALASAN PENTING

Nomor : 851 / /IV/RSUD/2017

1. Diberikan cuti Karna Alasan Penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RONAULI PERANSISKA SITORUS, AM.Kep

NIP : 19850601 200903 2 009
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Mahir
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Selama 10 (sepuluh) hari kerja, terhitung mulai tanggal 12 s/d 22 April 2017, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

An.Bupati Lamnadau
Plt.Direktur RSUD Lamandau

dr. JOZEB HF RUMOUW, M.Si

NIP. 19590912 199103 1 003

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Nanga Bulik, April 2017

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Direktur RSUD Lamandau
Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Cuti Karna Alasan Penting Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INRIA ARIESTA DONARIUS, AMG

NIP : 19880405 201001 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lajutan
Satuan organisasi : RSUD Lamandau
Dengan ini mengajukan permohonan cuti karna alasan penting selama 1 (satu)
bulan, terhitung mulai tanggal 06 April 2017 s/d 05 Mei 2017. Dikarenakan Anak
kandung meninggal dunia. Selama menjalankan cuti alamat Saya di Nanga Bulik.
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimanamestinya.
Hormat saya,

INRIA ARIESTA DONARIUS, AMG

NIP. 19880405 201001 2 004

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. CutiTahunan :
2. Cuti Besar : CATATAN / PERTIMBANGAN KASI PENUNJANG
3. Cuti Sakit : PELAYANAN MEDIK:
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan lain-lain :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 Nanga Bulik, April 2017

SURAT IZIN CUTI KARNA ALASAN PENTING

Nomor : 851 / /IV/RSUD/2017

1. Diberikan cuti Karna Alasan Penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : INRIA ARIESTA DONARIUS, AMG

NIP : 19880405 201001 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lajutan
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Selama 1 (satu) bulan, terhitung mulai tanggal 06 April 2017 s/d 05 Mei 2017, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

An.Bupati Lamnadau
Plt.Direktur RSUD Lamandau

dr. JOZEB HF RUMOUW, M.Si

NIP. 19590912 199103 1 003

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Nanga Bulik, juli 2017

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Direktur RSUD Lamandau
Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Cuti Karna Alasan Penting Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENI BUDI FERIYANTI, S.Kep

NIP : 19821121 200903 2 007
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Satuan organisasi : RSUD Lamandau
Dengan ini mengajukan permohonan cuti karna alasan penting selama 1 (satu )
bulan terhitung mulai tanggal 15 Juli 2017 s/d 14 Agustus 2017, dikarenakan Ayah
meninggal dunia di Jawa Tengah. Selama menjalankan cuti alamat Saya di Jawa
Tengah.
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimanamestinya.
Hormat saya,

HENI BUDI FERIYANTI, S.Kep

NIP. 19821121 200903 2 007

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. CutiTahunan :
2. Cuti Besar : CATATAN / PERTIMBANGAN KASI PELAYANAN
3. Cuti Sakit : MEDIK:
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
Keterangan lain-lain :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
 Nanga Bulik, Juli 2017

SURAT IZIN CUTI KARNA ALASAN PENTING

Nomor : 851 / /VII/RSUD/2017

1. Diberikan cuti Karna Alasan Penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HENI BUDI FERIYANTI, S.Kep

NIP : 19821121 200903 2 007
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Selama 1 (satu ) bulan terhitung mulai tanggal 15 Juli 2017 s/d 14 Agustus 2017,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

An.Bupati Lamnadau
Plt.Direktur RSUD Lamandau

dr. JOZEB HF RUMOUW, M.Si

NIP. 19590912 199103 1 003

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip
 Nanga Bulik, 30 Oktober 2017

Kepada :
Nomor : Lepas Yth. Direktur RSUD Lamandau
Lampiran :- Di –
Perihal : Permohonan Cuti Karna Alasan Penting Nanga Bulik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKA APRIYANTI, A.Md.Keb

NIP : 19860419 200903 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan organisasi : RSUD Lamandau
Dengan ini mengajukan permohonan cuti karna alasan penting selama 1
(satu ) bulan terhitung mulai tanggal 04 s/d 20 Nopember 2017, dikarenakan
Ibu Kandung mau menjalankan operasi Old myocardinal infarction-125.2 di
RS Siloam Hospital Surabaya, bersama ini Saya lampirkan surat Surat Rujukan
dari RSUD Kab. Jombang .
Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimanamestinya.
Hormat saya,

EKA APRIYANTI, A.Md.Keb

NIP. 19860419 200903 2 005

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG :

Cuti yang telah diambil dalam

tahun yang bersangkutan :

1. CutiTahunan :
2. Cuti Besar : CATATAN / PERTIMBANGAN KASI
3. Cuti Sakit : PELAYANAN MEDIK:
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan :
Penting :
Keterangan lain-lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
 Nanga Bulik, 30 Oktober 2017

SURAT IZIN CUTI KARNA ALASAN PENTING

Nomor : 851 /1132/X/RSUD/2017

1. Diberikan cuti Karna Alasan Penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : EKA APRIANTI, A.Md.Keb

NIP : 19860419 200903 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Satuan organisasi : RSUD Lamandau

Selama 1 (satu ) bulan terhitung mulai tanggal 04 s/d 20 Nopember 2017, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsung.
b. Setelah selesai menjalankan cuti alasan penting wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

An.Bupati Lamnadau
Plt.Direktur RSUD Lamandau

dr. JOZEB HF RUMOUW, M.Si

NIP. 19590912 199103 1 003

TEMBUSAN :
Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala BKPP Kab. Lamandau di Nanga Bulik
2. Yang bersangkutan
3. Arsip