PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /BOK/PKM-BL/ 2 /2020
Tanggal : 22 Februari 2020

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas luar gedung pada

Puskemas Bulo maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Srijelita. S.Kep.Ns 19851107 201001 2 035 Penata Muda / III.b Pengelola Kes
Jiwa
2. Dr. Ihsan Mahmuddin 19900215201902 1 003 Penata Tk.I / III.b
Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Luar Gedung

di Desa Lenggo Dalam Rangka Pendampingan Penderita Gangguan
Jiwa & Naspa Berbasis Puskesmas Kecamatan Bulo pada tanggal 22
Februari 2020
Diharapkan semua pihak yang terkait dapat memberikan bantuan guna
kelancaran pelaksanaan tugas yang dimaksud.

Berangkat : dari Puskesmas Bulo Tiba : di Desa Lenggo

Pada Tanggal : 22 Februari 2020 Pada Tanggal : 22 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Lenggo

JOIS, SKM A. RUSLI AMIN

Nip. 19661120 198803 2 017

Tiba : di Puskesmas Bulo Kembali : dari Desa Lenggo

Pada Tanggal : 23 Februari 2020 Pada Tanggal : 23 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Lenggo

JOIS, SKM
Nip. 19661120 198803 2 017 A. RUSLI AMIN
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : dr. Ihsan Mahmuddin

Nip : 19900215 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter umum
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 22 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Lenggo
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Muksin 45 Tahun Lenggo
2. Nurlina 47 Tahun Lenggo
3. Alya 25 Tahun Lenggo

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Lenggo

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Dr. Ihsan Mahmuddin

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19900215 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : Srijelita, S.Kep.Ns

Nip : 19851107 201001 2 035
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.b
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 22 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Lenggo
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Muksin 45 Tahun Lenggo
2. Nurlina 47 Tahun Lenggo
3. Alya 25 Tahun Lenggo

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Lenggo

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Srijelita. S.Kep.Ns

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19851107 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

DOKUMENTASI KEGIATAN KESEHATAN JIWA

DI DESA LENGGO
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /BOK/PKM-BL/ 1 /2020
Tanggal : 4 Januari 2020

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas luar gedung pada

Puskemas Bulo maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Srijelita. S.Kep.Ns 19851107 201001 2 035 Penata Muda / III.b Pengelola Kes
Jiwa
2. Dr. Ihsan Mahmuddin 19900215201902 1 003 Penata Tk.I / III.b
Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Luar Gedung

di Desa Lenggo Dalam Rangka Pendampingan Penderita Gangguan
Jiwa & Naspa Berbasis Puskesmas Kecamatan Bulo pada tanggal 4
Januari 2020
Diharapkan semua pihak yang terkait dapat memberikan bantuan guna
kelancaran pelaksanaan tugas yang dimaksud.

Berangkat : dari Puskesmas Bulo Tiba : di Desa Pulliwa

Pada Tanggal : 4 Januari 2020 Pada Tanggal : 4 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Pulliwa

JOIS, SKM Drs. EDI TOPPO

Nip. 19661120 198803 2 017

Tiba : di Puskesmas Bulo Kembali : dari Desa Pulliwa

Pada Tanggal : 4 Januari 2020 Pada Tanggal : 4 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Pulliwa

JOIS, SKM
Nip. 19661120 198803 2 017 Drs. EDI TOPPO

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : dr. Ihsan Mahmuddin

Nip : 19900215 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter umum
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 4 Januari 2020
4. Tujuan : Desa Pulliwa
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Nuraslianti 25 Tahun Pulliwa
2. Firman 36 Tahun Pulliwa
3. Rabia 32 Tahun Pulliwa
4. Aldi 15Tahun Pulliwa

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Pulliwa

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Dr. Ihsan Mahmuddin

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19900215 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : Srijelita, S.Kep.Ns

Nip : 19851107 201001 2 035
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.b
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 4 Januari 2020
4. Tujuan : Desa Pulliwa
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Nuraslianti 25 Tahun Pulliwa
2. Firman 36 Tahun Pulliwa
3. Rabia 32 Tahun Pulliwa
4. Aldi 15Tahun Pulliwa

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Pulliwa

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Srijelita. S.Kep.Ns

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19851107 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

DOKUMENTASI KEGIATAN KESEHATAN JIWA

DI DESA PULLIWA
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /BOK/PKM-BL/ 1 /2020
Tanggal : 11 Januari 2020

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas luar gedung pada

Puskemas Bulo maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Srijelita. S.Kep.Ns 19851107 201001 2 035 Penata Muda / III.b Pengelola Kes
Jiwa
2. Dr. Ihsan Mahmuddin 19900215201902 1 003 Penata Tk.I / III.b
Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Luar Gedung

di Desa Lenggo Dalam Rangka Pendampingan Penderita Gangguan
Jiwa & Naspa Berbasis Puskesmas Kecamatan Bulo pada tanggal 11
Januari 2020
Diharapkan semua pihak yang terkait dapat memberikan bantuan guna
kelancaran pelaksanaan tugas yang dimaksud.

Berangkat : dari Puskesmas Bulo Tiba : di Desa Ihing

Pada Tanggal : 11 Januari 2020 Pada Tanggal : 11 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Ihing

JOIS, SKM JALALUDDIN

Nip. 19661120 198803 2 017

Tiba : di Puskesmas Bulo Kembali : dari Desa Ihing

Pada Tanggal : 11 Januari 2020 Pada Tanggal : 11 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Ihing

JOIS, SKM
Nip. 19661120 198803 2 017 JALALUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : dr. Ihsan Mahmuddin

Nip : 19900215 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter umum
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 11 Januari 2020
4. Tujuan : Desa Ihing
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Haeruddin 23 Tahun Ihing
2. Tarole 50 Tahun Ihing

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Ihing

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Dr. Ihsan Mahmuddin

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19900215 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : Srijelita, S.Kep.Ns

Nip : 19851107 201001 2 035
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.b
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 11 Januari 2020
4. Tujuan : Desa Ihing
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Haeruddin 23 Tahun Ihing
2. Tarole 50 Tahun Ihing

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Ihing

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Srijelita. S.Kep.Ns

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19851107 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

DOKUMENTASI KEGIATAN KESEHATAN JIWA

DI DESA IHING
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /BOK/PKM-BL/ 2 /2020
Tanggal : 28 Februari 2020

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas luar gedung pada

Puskemas Bulo maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Srijelita. S.Kep.Ns 19851107 201001 2 035 Penata Muda / III.b Pengelola Kes
Jiwa
2. Dr. Ihsan Mahmuddin 19900215201902 1 003 Penata Tk.I / III.b
Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Luar Gedung

di Desa Lenggo Dalam Rangka Pendampingan Penderita Gangguan
Jiwa & Naspa Berbasis Puskesmas Kecamatan Bulo pada tanggal 28
Februari 2020
Diharapkan semua pihak yang terkait dapat memberikan bantuan guna
kelancaran pelaksanaan tugas yang dimaksud.

Berangkat : dari Puskesmas Bulo Tiba : di Desa Bulo

Pada Tanggal : 28 Februari 2020 Pada Tanggal : 28 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Bulo

JOIS, SKM BUHARI

Nip. 19661120 198803 2 017

Tiba : di Puskesmas Bulo Kembali : dari Desa Bulo

Pada Tanggal : 28 Februari 2020 Pada Tanggal : 28 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Bulo

JOIS, SKM
Nip. 19661120 198803 2 017 BUHARI

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : dr. Ihsan Mahmuddin

Nip : 19900215 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter umum
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 28 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Bulo
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Albasitu 25 Tahun Bulo
2. Yusup 28 Tahun Bulo

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Bulo

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Dr. Ihsan Mahmuddin

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19900215 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : Srijelita, S.Kep.Ns

Nip : 19851107 201001 2 035
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.b
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 28 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Lenggo
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Albasitu 25 Tahun Bulo
2. Yusup 28 Tahun Bulo

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Bulo

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Srijelita. S.Kep.Ns

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19851107 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

DOKUMENTASI KEGIATAN KESEHATAN JIWA

DI DESA BULO
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /BOK/PKM-BL/ 1 /2020
Tanggal : 9 Januari 2020

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas luar gedung pada

Puskemas Bulo maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Srijelita. S.Kep.Ns 19851107 201001 2 035 Penata Muda / III.b Pengelola Kes
Jiwa
2. Dr. Ihsan Mahmuddin 19900215201902 1 003 Penata Tk.I / III.b
Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Luar Gedung

di Desa Lenggo Dalam Rangka Pendampingan Penderita Gangguan
Jiwa & Naspa Berbasis Puskesmas Kecamatan Bulo pada tanggal 9
Januari 2020
Diharapkan semua pihak yang terkait dapat memberikan bantuan guna
kelancaran pelaksanaan tugas yang dimaksud.

Berangkat : dari Puskesmas Bulo Tiba : di Desa Karombang

Pada Tanggal : 9 Januari 2020 Pada Tanggal : 9 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Karombang

JOIS, SKM RUSLI. T

Nip. 19661120 198803 2 017

Tiba : di Puskesmas Bulo Kembali : dari Desa Karombang

Pada Tanggal : 9 Januari 2020 Pada Tanggal : 9 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Karombang

JOIS, SKM
Nip. 19661120 198803 2 017 RUSLI. T
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : dr. Ihsan Mahmuddin

Nip : 19900215 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter umum
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 9 Januari 2020
4. Tujuan : Desa Karombang
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Taridu Tahun Karombang

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Karombang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Dr. Ihsan Mahmuddin

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19900215 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : Srijelita, S.Kep.Ns

Nip : 19851107 201001 2 035
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.b
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 9 Januari 2020
4. Tujuan : Desa Karombang
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Taridu Tahun Karombang

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Karombang

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Srijelita. S.Kep.Ns

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19851107 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

DOKUMENTASI KEGIATAN KESEHATAN JIWA

DI DESA KAROMBANG
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /BOK/PKM-BL/ 2 /2020
Tanggal : 14 Februari 2020

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas luar gedung pada

Puskemas Bulo maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Srijelita. S.Kep.Ns 19851107 201001 2 035 Penata Muda / III.b Pengelola Kes
Jiwa
2. Dr. Ihsan Mahmuddin 19900215201902 1 003 Penata Tk.I / III.b
Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Luar Gedung

di Desa Lenggo Dalam Rangka Pendampingan Penderita Gangguan
Jiwa & Naspa Berbasis Puskesmas Kecamatan Bulo pada tanggal 14
Februari 2020
Diharapkan semua pihak yang terkait dapat memberikan bantuan guna
kelancaran pelaksanaan tugas yang dimaksud.

Berangkat : dari Puskesmas Bulo Tiba : di Desa Sabura

Pada Tanggal : 14 Februari 2020 Pada Tanggal : 14 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Sabura

JOIS, SKM HAJAR. S

Nip. 19661120 198803 2 017

Tiba : di Puskesmas Bulo Kembali : dari Desa Sabura

Pada Tanggal : 14 Februari 2020 Pada Tanggal : 14 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Sabura

JOIS, SKM
Nip. 19661120 198803 2 017 HAJAR. S

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : dr. Ihsan Mahmuddin

Nip : 19900215 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter umum
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 14 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Sabura
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Fitri 15 Tahun Sabura

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Sabura

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Dr. Ihsan Mahmuddin

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19900215 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : Srijelita, S.Kep.Ns

Nip : 19851107 201001 2 035
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.b
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 14 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Sabura
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Fitri 15 Tahun Sabura

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Sabura

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Srijelita. S.Kep.Ns

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19851107 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

DOKUMENTASI KEGIATAN KESEHATAN JIWA

DI DESA SABURA
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /BOK/PKM-BL/ 1 /2020
Tanggal : 20 Januari 2020

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas luar gedung pada

Puskemas Bulo maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Srijelita. S.Kep.Ns 19851107 201001 2 035 Penata Muda / III.b Pengelola Kes
Jiwa
2. Dr. Ihsan Mahmuddin 19900215201902 1 003 Penata Tk.I / III.b
Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Luar Gedung

di Desa Lenggo Dalam Rangka Pendampingan Penderita Gangguan
Jiwa & Naspa Berbasis Puskesmas Kecamatan Bulo pada tanggal 20
Januari 2020
Diharapkan semua pihak yang terkait dapat memberikan bantuan guna
kelancaran pelaksanaan tugas yang dimaksud.

Berangkat : dari Puskesmas Bulo Tiba : di Desa Patambanua

Pada Tanggal : 20 Januari 2020 Pada Tanggal : 20 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Patambanua

JOIS, SKM USMAN

Nip. 19661120 198803 2 017

Tiba : di Puskesmas Bulo Kembali : dari Desa Patambanua

Pada Tanggal : 20 Januari 2020 Pada Tanggal : 20 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Patambanua

JOIS, SKM
Nip. 19661120 198803 2 017 USMAN

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : dr. Ihsan Mahmuddin

Nip : 19900215 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter umum
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 20 Januari 2020
4. Tujuan : Desa Patambanua
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Salamang 45 Tahun Patambanua
2. Saleh 58 Tahun Patambanua

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Patambanua

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Dr. Ihsan Mahmuddin

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19900215 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : Srijelita, S.Kep.Ns

Nip : 19851107 201001 2 035
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.b
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 20 Januari 2020
4. Tujuan : Desa Patambanua
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Salamang 45 Tahun Patambanua
2. Saleh 58 Tahun Patambanua

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Patambanua

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Srijelita. S.Kep.Ns

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19851107 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

DOKUMENTASI KEGIATAN KESEHATAN JIWA

DI DESA PATAMBANUA
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /BOK/PKM-BL/ 2 /2020
Tanggal : 11 Februari 2020

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas luar gedung pada

Puskemas Bulo maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Srijelita. S.Kep.Ns 19851107 201001 2 035 Penata Muda / III.b Pengelola Kes
Jiwa
2. Dr. Ihsan Mahmuddin 19900215201902 1 003 Penata Tk.I / III.b
Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Luar Gedung

di Desa Lenggo Dalam Rangka Pendampingan Penderita Gangguan
Jiwa & Naspa Berbasis Puskesmas Kecamatan Bulo pada tanggal 11
Februari 2020
Diharapkan semua pihak yang terkait dapat memberikan bantuan guna
kelancaran pelaksanaan tugas yang dimaksud.

Berangkat : dari Puskesmas Bulo Tiba : di Desa Sepporraki

Pada Tanggal : 11 Februari 2020 Pada Tanggal : 11 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Sepporraki

JOIS, SKM TONA MANGGALA

Nip. 19661120 198803 2 017

Tiba : di Puskesmas Bulo Kembali : dari Desa Sepporraki

Pada Tanggal : 11 Februari 2020 Pada Tanggal : 11 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Sepporraki

JOIS, SKM
Nip. 19661120 198803 2 017 TONA MANGGALA

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : dr. Ihsan Mahmuddin

Nip : 19900215 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter umum
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 11 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Sepporraki
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Rugaiyah 26 Tahun Sepporraki
2. Bogo 50 Tahun Sepporraki
3. Taanu 50 Tahun Sepporraki

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Sepporraki

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Dr. Ihsan Mahmuddin

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19900215 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : Srijelita, S.Kep.Ns

Nip : 19851107 201001 2 035
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.b
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 11 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Sepporraki
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Rugaiyah 26 Tahun Sepporraki
2. Bogo 50 Tahun Sepporraki
3. Taanu 50 Tahun Sepporraki

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Sepporraki

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Srijelita. S.Kep.Ns

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19851107 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

DOKUMENTASI KEGIATAN KESEHATAN JIWA

DI DESA SEPPORRAKI
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ /BOK/PKM-BL/ 2 /2020
Tanggal : 19 Februari 2020

Dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan Puskesmas luar gedung pada

Puskemas Bulo maka dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada :
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Srijelita. S.Kep.Ns 19851107 201001 2 035 Penata Muda / III.b Pengelola Kes
Jiwa
2. Dr. Ihsan Mahmuddin 19900215201902 1 003 Penata Tk.I / III.b
Dokter Umum

Untuk : Melaksanakan Tugas Pelayanan Kesehatan Puskesmas Luar Gedung

di Desa Lenggo Dalam Rangka Pendampingan Penderita Gangguan
Jiwa & Naspa Berbasis Puskesmas Kecamatan Bulo pada tanggal 19
Februari 2020
Diharapkan semua pihak yang terkait dapat memberikan bantuan guna
kelancaran pelaksanaan tugas yang dimaksud.

Berangkat : dari Puskesmas Bulo Tiba : di Desa Daala Timur

Pada Tanggal : 19 Februari 2020 Pada Tanggal : 19 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Daala Timur

JOIS, SKM MUH. DARDA

Nip. 19661120 198803 2 017

Tiba : di Puskesmas Bulo Kembali : dari Desa Daala Timur

Pada Tanggal : 19 Februari 2020 Pada Tanggal : 19 Februari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Kepala Desa Daala Timur

JOIS, SKM
Nip. 19661120 198803 2 017 MUH. DARDA

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : dr. Ihsan Mahmuddin

Nip : 19900215 201902 1 003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III.b
Jabatan : Dokter umum
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 19 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Daala Timur
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Tabori 45 Tahun Daala Timur

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Daala Timur

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Dr. Ihsan Mahmuddin

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19900215 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Petugas yang melaksanakan perjalanan dinas :

1. Nama : Srijelita, S.Kep.Ns

Nip : 19851107 201001 2 035
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.b
Jabatan : Pengelola Kesehatan Jiwa
2. Dasar POA :-
3. Tanggal Kegiatan : 19 Februari 2020
4. Tujuan : Desa Daala Timur
5. Hasil Kunjungan :

No. Nama Umur Alamat

1. Tabori 45 Tahun Daala Timur

6. Kesimpulan/Saran dan Perbaikan :

Diharapkan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Jiwa dan Kerjasama dari

Pihak Pemerintah setempat dan seluruh masyarakat di Desa Daala Timur

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Bulo Pelaksana Kegiatan

Jois, SKM Srijelita. S.Kep.Ns

Nip. 19660720 198807 2 007 Nip. 19851107 201001 2 035
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN BULO
Alamat : Jl.Poros Matangnga Desa Bulo Kec.Bulo Kab. Polewali Mandar

DOKUMENTASI KEGIATAN KESEHATAN JIWA

DI DESA DAALA TIMUR