Lampiran Restrukturisasi Khusus

FORM PERMOHONAN RESTRUKTUR KREDIT (COVID-19) KHUSUS PERORANGAN

Kepada Yth,
PT. Clipan Finance Indonesia Tbk.
Branch Manager

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Debitur : ………………………………………..

No. Telepon : ……………………………………….. No. Hp/WA* : ………………………………………..
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………………………………………………………..………………
Alamat KTP
Alamat Email* : ……………………………………………………………………………………………………………………..………………

No. Kontrak : ………………………………………..

Pekerjaan/Profesi : ………………………………………..
Nama
Perusahaan : ………………………………………..
Jenis Industri : ………………………………………..
Merk Kendaraan : ……………………………………….. Type Kendaraan : ………………………………………..
Tahun : ……………………………………….. No Polisi Kendaraan* : ………………………………………..
Pembuatan

Tujuan : Mengajukan keringanan (Restrukturisasi) pembayaran angsuran kendaraan bermotor sesuai dengan
program yang disediakan oleh PT. Clipan Finance Indonesia Tbk. terkait dengan adanya
pandemic virus COVID-19 (Corona)
*wajib diisi

Kronologis Pengajuan Restruktur Kredit

Isi dengan kronologis pengajuan Restruktur Kredit

Untuk mendukung pengajuan di atas saya lampirkan data-data terkini sebagai berikut:
• Foto E-KTP debitur
• Foto kendaraan dan foto selfie debitur bersama dengan kendaraan (tampak nomor polisi)
• Foto STNK tahunan dan 5 tahunan
• Surat keterangan dari perusahaan tentang perubahan kondisi perusahaan akibat pandemic yang
menyebabkan adanya pengurangan income karyawan. (Khusus debitur karyawan).  Foto aktivitas usaha
dan tempat usaha. (Khusus debitur non-karyawan).

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar dapat dipertimbangkan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima
kasih.

Tanggal, ________________, -_____________, 2020

Ttd debitur

(Nama lengkap debitur)

Notes:
Form Permohonan yang telah diisi harus ditandatangani oleh debitur sesuai dengan perjanjian pembiayaan dan dikirimkan ke email
restruktur@clipan.co.id dengan judul email “Permohonan Restruktur Credit<spasi>NamaKonsumen<spasi>NomorKontrak”