SURAT PENGAJUAN REFUND

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama di Kartu Kredit : …………...............……………………………………..

Nama Bank : …………………………………………………………...
Nomor Kartu Kredit : …………………………………………………………...
Exp Date : …………………………………………………………...
Alamat : ...........................................................................
No. ID (KTP/Pasport) :……………………………………………………………
No Telp/HP : …………………………………………………………...
Refund : CARD HOLDER.
Kode Booking : …………………………………………………………...
Nama Penumpang Yang Direfund : …………………………………………………………...
Rute Yang Direfund : …………………………………………………………...
Tanggal Keberangkatan : …………………………………………………………...
Tanggal Transaksi : …………………………………………………………...

Meminta kepada pihak PT Citilink Indonesia untuk mengembalikan dana (“refund”) sebesar
Rp. ....................... (nominal diisi oleh pihak Citilink) dikarenakan …………………………………
Surat ini akan digunakan oleh PT Citilink Indonesia sebagai dasar untuk membayarkan
refund tersebut, dengan tetap memperhatikan dan tunduk terhadap ketentuan-ketentuan
yang berlaku di PT Citilink Indonesia dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
wilayah Republik Indonesia.
Dengan telah dilakukanya refund oleh PT Citilink Indonesia maka segala akibat hukum
termasuk kerugian yang timbul di kemudian hari merupakan tanggung jawab pemohon
sepenuhnya dan membebaskan PT Citilink Indonesia dari segala gugatan/tuntutan hukum
dan ganti kerugian dari pihak manapun.

Jakarta, …………………….. 20……

Pemohon, Diproses oleh, Diverifikasi/Disetujui oleh,

Staff Refund BO Controller & Refund

Manager
Lampiran:
 Fotokopi KTP/Pasport pemilik kartu kredit .
 Fotokopi Tiket Citilink.
 Surat Pernyataan Asli
 Surat keterangan lainnya seperti: Surat Laik Terbang, Surat Kematian, Surat Kuasa Asli (jika
diwakilkan), dll.
 Fotokopi bukti transaksi / tagihan kartu kredit / kartu kredit bagian depan (boleh melampirkan salah
satu)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama di Kartu Kredit : …………...............……………………………………

Nomor Kartu Kredit : ………………………………………………………….

Nama Bank : ………………………………………………………….

Exp Date : ………………………………………………………….

Alamat : .........................................................................

No. ID (KTP/Pasport) : ………………………………………………………….

No Telp/HP : ………………………………………………………….

Kode Booking : ………………………………………………………….

Tanggal Transaksi : ………………………………………………………….

Menyatakan bahwa tidak akan mengajukan chargeback atau sanggahan transaksi kepada
Bank Penerbit kartu kredit yaitu Bank ........................................... terkait pengurusan refund
kepada pihak PT Citilink Indonesia dengan nominal Rp. ............................. (nominal diisi oleh
pihak Citilink).
Sehubungan dengan pengurusan refund sebagaimana dimaksud maka saya menyatakan
bertanggung jawab sepenuhnya dan dalam hal ini membebaskan PT Citilink Indonesia dari
segala bentuk gugatan/tuntutan hukum, proses hukum di kepolisian sampai tingkat
pengadilan, ganti kerugian dan kewajiban apapun dari pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan sebenar-benarnya

Jakarta, …………………….. 20……

Meterai Rp. 6000

(…………………….)