FORMULIR PENGAJUAN SURAT REFERENSI

IRFAN FIRMANSYAH
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIK 327301230479
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
JALAN CIPEDES ATAS NO. 22, GEGERKALONG, SUKASARI, BANDUNG, JAWA BARAT
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dalam hal ini bertindak untuk *)
□ diri sendiri;
□ dalam kedudukannya selaku ……………..…....…..
Direktur Utama oleh karena itu berhak bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
PT Quantus Consultants Indonesia
…………………………………………………, Tangerang Selatan
berkedudukan di ………………………..….. ;
(selanjutnya disebut “Nasabah”) yang merupakan pemilik rekening di PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”).

Nasabah bermaksud untuk mengajukan penerbitan Surat Referensi kepada BCA dengan data sebagai berikut:

Untuk kepentingan *)
□ Diri sendiri
□ Pihak lain yang terkait dengan Nasabah
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan Nasabah: ………………………………………………………………………………………………………………

Tujuan pembuatan Surat Referensi*)

□ Studi ke luar negeri □ Pembuatan visa □ Pembukaan rekening giro di bank lain
□ keperluan lain (misalnya: bisnis atau tender)
PT Bukit Asam, Tbk
Pihak yang akan menerima Surat Referensi: …………………………………………………………………………………………………………..

DATA REKENING YANG DICANTUMKAN PADA SURAT REFERENSI

4973888199
□ No Rekening: ……………………………………………………
□ Seluruh nomor rekening Nasabah di BCA

□ Saldo rekening nomor: ………………………………………………………………………………………………………………….

□ Saldo atas seluruh rekening Nasabah di BCA

Data lainnya: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Biaya administrasi untuk keperluan pembuatan Surat Referensi ini akan dibayarkan secara *):
□ Tunai
4973888199
□ Debet dari rekening Nasabah dengan nomor rekening …………………………………………………

PERNYATAAN
1. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa seluruh data atau informasi yang tertera pada Formulir
Pengajuan Surat Referensi (“Formulir”) ini adalah benar, akurat, dan lengkap.
2. Nasabah dengan ini memberikan persetujuan kepada PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) untuk mencantumkan data
Nasabah dan simpanan Nasabah di BCA sesuai dengan permintaan Nasabah sebagaimana tercantum dalam Formulir
ini. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengajuan dan
penerbitan Surat Referensi termasuk atas penyalahgunaan Surat Referensi tersebut dan dengan ini membebaskan BCA
dan/atau karyawan BCA dari segala tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun.
3. Nasabah dengan ini memberikan kuasa kepada BCA untuk mendebet rekening Nasabah dalam Formulir ini untuk
pembayaran biaya atas pembuatan Surat Referensi.

Serpong
……………………, …………..20….
4 Juli 23
Hormat kami, Diisi oleh BCA
Disetujui oleh:

Irfan Firmansyah
(Nama Nasabah) (Pejabat Berwenang)

*) Pilih salah satu

IDS 0081-C-2022. NRA