PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

KANTOR CABANG PEMBANTU MELAK

PERMOHONAN KRETAP

I. INFORMASI PENTING

1. Nama Instansi : ……………………………………………………

2. Bidang Usaha : ……………………………………………………
3. Alamat Instansi : ……………………………………………………

II. INFORMASI PEMOHON

1. Nama
2. Umur
3. Alamat
4. Nomor Telepon
5. Tempat/Tgl. Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Kewarganegaraan
8. Status Tempat Tinggal
9. Lama Tinggal
10. Status Perkawinan
11. Jumlah Tanggungan
12. Pendidikan Terakhir
13. Nama Suami/Istri
14. Batas Usia s/d Pensiun
15. Alamat yang dapat diubungi dalam keadaan darurat :
Nama
Nomor telepon
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: Warga Negara Indonesia
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………Tahun
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

III. INFORMASI PEKERJAAN

1. Jabatan :
…………………………………………………
2. Unit Kerja / Bagian : …………………………………………………
3. Lama Bekerja : …………………………………………………
4. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
5. Pekerjaan lainnya ( apabila ada ) Jenis Pekerjaan : …………………
Status Kepegawaian : …………………
6. Informasi telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :
Nama : …………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………

IV. LAMPIRAN DATA DOKUMEN PENTING

Ada Tidak

1. Asli SK Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil …..……80% ……

2. Asli SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil ……….………100%…...

3. Asli SK Kenaikan Pangkat Terakhir ….…………………….…………

4. Asli Kartu Pegawai ( Karpeg ) …………………………………………

1
5. Asli Kartu TASPEN …………………………..………………………

PENDUKUNG :
Ada Tidak

1. Model PJ-05 bermaterai Rp. 6.000,- …..………………….…….…

2. Kesanggupan Juru Bayar untuk memotong gaji …..……..….….…

3. Rekomendasi Atasan menjamin kelancaran angsuran …..….……..

4. Pernyataan Atasan Ybs adalah anggota instansi tersebut …….……

5. Daftar Perincian Gaji ………………………………………………

6. Pas Foto Suami Isteri, Fotokopi KTP Suami Istri, Fotokopi KK .…

7. Jika Kredit disetujui, tanda tangan SPH di BRI disaksikan Pejabat BRI.

8. Satu bulan sejak Debitur Kretap meninggal dunia agar ahli waris dapat melaporkan
ke BRI untuk pengurusan klaim asuransi.

V. INFORMASI PERMOHONAN DAN TUJUAN PENGGUNAAN KREDIT

1. Permohonan kredit yang ke : …………………………………………………
2. Jumlah permohonan kredit : …………………………………………………
3. Jangka Waktu kredit : …………………………………………………
4. Tujuanpenggunaan kredit : …………………………………………………

VI. INFORMASI KEUANGAN

- Gaji Tetap Perbulan Rp. …………………

- Potongan-potongan Perbulan Rp. …………………–

Gaji Bersih (teke home pay) Perbulan Rp. …………………

- Pengeluaran / Biaya Rutin Perbulan Rp. …………………–

Sisa Gaji Perbulan Rp. …………………

- Penghasilan Tetap Lain di Luar Gaji Perbulan Rp. …………………+

Sisa Gaji Perbulan Rp. …………………

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa :

- Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar serta memberi kuasa kepada
Bank BRI untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dengan cara yang dianggap layak
oleh Bank BRI.
- Bank BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan
penolakan.
- Apabila kredit direalisir dan dikemudian hari karena sesuatu hal, baik disengaja maupun tidak
ternyata fasilitas kretap atas nama saya menunggak, maka saya tidak berkeberatan BRI

2
 memberikan informasi kepada atasan langsung atau tidak langsung serta kepada semua pihak
yang terkaitnya guna penyelesaian pinjaman atas nama saya tersebut.

Tanda Tangan Pemohon,

…………………………………
NIP. …………………………..

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Adalah pegawai dengan status Pegawai Tetap pada Kantor ……………………………………..

Kabupaten Kutai Barat dan yang bersangkutan selama ini telah bekerja dengan baik serta
sepengetahuan kami saat ini tidak mempunyai pinjaman di Bank atau pada pihak lainnya.

Sendawar, …………………………….
KEPALA KANTOR

3
………………………………………………..

NIP. …………………………………………

Model PJ-05

SURAT KUASA UNTUK MEMOTONG GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………

Nama Instansi : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi, yang tidak dapat dicabut kembali baik oleh
ketentuan Undang-undang yang memberhentikan kuasa sebagaimana tersebut dalam Pasal 1813
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun juga kepada :

………………………………………………….………………….……………………………….
……………….……………………….……………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………...

dan atau penggantinya.

----------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------

Untuk memotong gaji Pemberi Kuasa dari Bulan …………………………..Tahun 2007 dan
seterusnya tiap-tiap bulan serta membayarkan kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA
(Persero) Tbk di Melak Kutai Barat sejumlah yang ditetapkan oleh Bank untuk memenuhi
angsuran pinjaman baik yang tersebut dalam Surat Pengakuan Hutang Nomor ……………
Tanggal……………………………….. maupun yang timbul di kemudian hari, sampai dengan
hutangnya / pinjamannya lunas.

Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp …………………………………………….

( ……………………………………………………………………………………..…………… )
dengan angsuran sebanyak …………………… kali.

Besar Potongan sebesar Rp. ………………………………………………….. sebulan.

4
 Sendawar, ……………………………..
Pemberi Kuasa,

Materai 6.000

…………………………………………
NIP. …………………………………..

SURAT PERNYATAAN / KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala / Pimpinan Kantor ……………………………………..,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Adalah benar-benar Pegawai dengan status tetap pada Kantor ………………………………………

Kabupaten Kutai Barat, dan selanjutnya :

1. Pihak kami tidk menaruh keberatan bila Pegawai ybs. Meminjam uang kepada PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

2. Atas jumlah pinjaman uang yang diterima Pegawai ybs. Kami bersedia langsung memotong
gaji / penghasilan ybs. sesuai Surat Kuasa Memotong Gaji Model PJ-05 terlampir, setiap
bulannya untuk disetorkan kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. sebagai
angsuran / pelunasan pinjaman dimaksud.

3. Penghasilan dan perincian gaji tersebut setiap bulannya kami lampirkan.

4. Sesuai dengan sisa gaji pegawai ybs. setelah dilakukan pemotongan-pemotongan (take home
pay), maka kami setuju Pegawai ybs. dapat diberikan pinjaman uang dengan angsuran
perbulan paling tinggi 60% dari THP, yaitu sebesar Rp. ………………………………………
( ………..…………………………………………………………………………………….. )

5. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan / tunggakan yang

disebabkan kelalaian kami dalam memotong angsuran Pegawai ybs. maka kami bersedia
menyelesaikannya dengan cara memotong gaji tambahan / rapel gaji atau sejenis yang
merupakan haknya dan sekaligus dilunasi berikut denda / pinaltynya.

6. Apabila terjasi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pegawai ybs. maka atas
tunjangan PHK nya, kami bersedia untuk lebih dulu memperhitungkan sisa pinjaman
Pegawai ybs. Kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. sebagai pembayaran /
pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Sendawar, ……………………………..
5
Mengetahui,
KEPALA KANTOR Bendaharawan Gaji,

Materai 6.000

………………………………………… …………………………………………
NIP. ………………………………….. NIP. …………………………………..

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Adalah merupakan Debitur Kredit karyawan Berpenghasilan Tetap (kretap) pada PT. Bank rakyat
Indonesia (Persero) Tbk. Kantor Cabang Pembantu Melak.

Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena Dinas ditugaskan untuk pindah / mutasi alih tugas,
maka saya bersedia untuk :

a. Melunasi sisa pinjaman kretap seluruhnya sebelum dilaksanakan pindah / mutasi alih tugas
tersebut dilaksanakan.

b. Tetap akan menyelesaikan kewajiban angsuran sesuai dengan kesepakatan semula serta :

b.1 Menyelesaikan tunggakan terlebih dulu (jika ada) sebelum dimutasikan.

b.2. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran kredit Kanca BRI penerima
pelimpahan jika Instansi / Perusahaan tempat mutasi belum melakukan pemotongan saya
dan jika Kanca BRI asal (pemberi kredit) maupun kanca BRI Penerima pelimpahan
belum selesai dalam menatausahakan kredit atas nama saya.

b.3 Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan
dengan pindah/mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat
berjalan sesuai dengan ketentuan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak
mengikuti pernyataan dalam surat ini, saya bersedia untuk dikenakan sangsi sesuai dengan
ketentuan hukum dan Bank yang berlaku.

Sendawar, ……………………………..
Yang Membuat Pernyataan,
6
Materai 6.000

…………………………………………
NIP. …………………………………..