Perihal : Permohonan Pembuatan

Kepada
BPKB DUPLIKAT
Yth. Direktur Lalu Lintas
POLDA

di-

Dengan hormat, berdasarkan laporan Polisi, No. Pol. :

………………………………………………………….. Yang dikeluarkan oleh :
…………………………………………, tanggal
……………………………………………………………. Tentang :
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Bersama ini saya ajukan permohonan penerbitan kembali BPKB DUPLIKAT saya
yang hilang/rusak/terbakar, dengan data-data sbb:
1. Nomor Polisi : …………………………………………………………………….
2. Merk : …………………………………………………………………….
3. Type : …………………………………………………………………….
4. Jenis : …………………………………………………………………….
5. Model : …………………………………………………………………….
6. Tahun Pembuatan :
…………………………………………………………………….
7. Tahun Perakitan : …………………………………………………………………….
8. Isi Silinder : …………………………………………………………………….
9. Warna : …………………………………………………………………….
10. No. Rangka :
…………………………………………………………………….
11. No. Mesin : …………………………………………………………………….
12. Bahan Bakar : …………………………………………………………………….
13. Jumlah Roda : …………………………………………………………………….
14. Jumlah Sumbu : …………………………………………………………………….
15. No. BPKB Lama : …………………………………………………………………….
Atas Nama :
…………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas
terkabulnya permohonan penerbitan BPKB DUPLIKAT ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
…………………………………………………………………………………………….
2. Tempat /Tgl. Lahir :
…………………………………………………………………………………………….
3. Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………….
4. Alamat :
…………………………………………………………………………………………….

Selaku pemilik kendaraan sebagaimana tercantum dibawah ini sebagai berikut:

1. Nomor Polisi :
…………………………………………………………………………………………….
2. Merk :
…………………………………………………………………………………………….
3. Type/Model :
…………………………………………………………………………………………….
4. Jenis :
…………………………………………………………………………………………….
5. Tahun Pembuatan :
…………………………………………………………………………………………….
6. Nomor Chassis :
…………………………………………………………………………………………….
7. Isi Silinder :
…………………………………………………………………………………………….
8. Warna :
…………………………………………………………………………………………….
9. No. BPKB :
…………………………………………………………………………………………….

Pada hari ini ……………………… tanggal ……………………… tahun

……………………… memberikan KUASA kepada saudara:

1. Nama :
…………………………………………………………………………………………….
 2. Tempat/Tgl. Lahir :
…………………………………………………………………………………………….
3. Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………….
4. Alamat :
…………………………………………………………………………………………….

Khusus untuk mengurus proses pengajuan BPKB Duplikat yang hilang sampai dengan
pengambilan BPKB Duplikat dari Kantor Dit Lantas Polda Kalbar.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2023
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
…………………………………………………………………………………………………
……..
No KTP :
…………………………………………………………………………………………………
……..
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………
……..
No. Telp :
…………………………………………………………………………………………………
……..
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama :
…………………………………………………………………………………………………
……..
No. KTP :
…………………………………………………………………………………………………
……..
 Alamat :
…………………………………………………………………………………………………
……..
No. Telp :
…………………………………………………………………………………………………
……..
DUntuk mengajukan permohonan Informasi Debitur (IDEB) pada Sistem Layanan
Informasi Keuangan (SLIK) OJK atas nama
…………………………………………………………………………………………. Nomor
KTP …………………………………………………………………………… pada Kantor
Otoritas Jasa Keuangan Provinsi.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.

, 2023
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

nama nama