DAFTAR ISIAN

SERTIFIKAT KTA - BIDANG USAHA (SBU)

Nomor Register : ………………………………………….…………………………………
Nomor KTA-B KADIN : ………………………………………….…………………………………

DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………
2. Kualifikasi Perusahaan : B (Besar) / M (Menengah) / K (Kecil) *)
3. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………
Kode Pos : ……….…….…… Facsimile : ……………………………..………….……………………
4. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………
5. Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………
6. E-mail Perusahaan : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………
7. Nama Direktur/ Penanggungjawab : ………………………………………………………………………………………………… / Direktur Utama
DATA LEGALITAS
1. Akta Pendirian/Akta Perubahan Akhir *) : Notaris …………………………………………………………………………………………………..……………… .
Nomor Akta ……………… Tanggal ………………………………………..…
2. Pendaftaran di Kemenkumham RI : ……………………………………………………………………………………….…… Tgl. . ..….. - ………. - ………..
3. Pendaftaran di Pengadilan Negeri : ……………………………………………………………………………………….…… Tgl. . ..….. - ………. - ………..
4. Perusahaan PMDN/PMA *) : ……………………………………………………………………………………….…… Tgl. . ..….. - ………. - ………..
5. Nomor NIB : ……………………………………………………………………………………….…… Tgl. . ..….. - ………. - ………..
6. Nomor SIUP : ……………………………………………………………………………………….…… Tgl. . ..….. - ………. - ………..
7. Nomor TDP : ……………………………………………………………………………………….…… Tgl. . ..….. - ………. - ………..
8. Surat Izis Khusus Sektoral : ……………………………………………………………………………………….…… Tgl. . ..….. - ………. - ………..
9. NPWP Perusahaan : ……………………………………………………………………………………….…… Tgl. . ..….. - ………. - ………..
10. NPWP Direktur/Penanggungjawab : ……………………………………………………………………………………….…… Tgl. . ..….. - ………. - ………..

KOMPETENSI
KODE BIDANG /SUB BIDANG

KEMAMPUAN PERMODALAN
1. Modal Statuta
a. Modal Dasar : ……………………………………………………………………
b. Modal Ditempatkan : ……………………………………………………………………
2. Modal Non Ekuitas : ……………………………………………………………………
3. Neraca : ……………………………………………………………………
4. Surat Dukungan Bank : ……………………………………………………………………
5. Referensi Projek 5 tahun terakhir
a. Nilai Tertinggi : ……………………………………………………………………
b. Omzet Tahunan Tertinggi : ……………………………………………………………………

Paraf Direktur Eksekutif KADIN, bahwa telah diperiksa dan disetujui Pihak Perusahaan Yang Mengajukan
untuk penerbitan SBU KADIN Jawa Barat

Nama DE KADIN kab/Kota :

…………………………..……………………..