BARU / PERPANJANGAN

Hal : Permohonan Ijin Pembuangan Limbah Cair (IPLC)

Kepada Yth. :
BUPATI SEMARANG
Lewat :
Kepala Badan Penanaman Modal Dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Semarang
Di
UNGARAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Alamat : ..
Jabatan : ..
Nama Usaha/Kegiatan : ..
Alamat Usaha : ..

Dengan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan Ijin Pembuangan Limbah Cair
(IPLC) sebagaimana daftar terlampir.

Kemudian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih.

, ..

Hormat kami,

 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PEMBUANGAN LIMBAH CAIR

NAMA USAHA / KEGIATAN

JENIS INDUSTRI *)

Baterai Kering Minuman Ringan Pupl & Paper

Bir Minyak Nabat Pupuk Urea

Cat Minyak Sawit Sabun, Detergen

Etanol MSG Soda Kaustk

Farmasi Pelapisan Logam Susu & Makanan

Gula Pengilangan Minyak Tapioka

Karet Penyamakan Kulit Tekstl

Kayu Lapis Pestsida Lainnya,

JENIS KEGIATAN / USAHA LAINNYA *)

Penambangan Hotel

Industri Rumah Sakit

Cat

JENIS PERMOHONAN *)

BARU PERPANJANGAN

*) Beri tanda (X) pada pilihan

I. INFORMASI UMUM
1. Lokasi Kegiatan / Usaha
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Propinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faximili :

2. General Manager : .
3. Kontak Person
a. Nama :
b. Jabatan :
c. Telepon / HP :

4. Lokasi Kantor Pusat (Jika berbeda dengan lokasi kegiatan / usaha)

a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Propinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faximili :

5. Jika kegiatan/usaha merupakan bagian dari suatu group perusahaan (Holding Company),
sebutkan :
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Propinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faximili :

II. INFORMASI PERIJINAN *)

Sebutkan nomor dan instansi pemberi ijin-ijin berikut ini :
a. Ijin Usaha : .
Nomor : .
Tanggal : .
Pemberi Ijin :

b. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

Nomor : .
Tanggal : .
 Pemberi Ijin :

c. Ijin Gangguan (HO)

Nomor : .
Tanggal : .
Pemberi Ijin :

d. Ijin Lokasi
Nomor : .
Tanggal : .
Pemberi Ijin :

e. Ijin Pengambilan Air (SIPA)

Nomor : .
Tanggal : .
Pemberi Ijin :

f. Ijin Pembuangan Limbah Cair

Nomor : .
Tanggal : .
Pemberi Ijin :

*) Semua ijin-ijin tersebut di atas wajib dilampirkan

III. INFORMASI PRODUKSI *)

*) Bagi kegiatan Non-Industri, isian berikut dapat disesuaikan dengan kegiatannya.
1. Tahun mulai operasi : .
2. Total kebutuhan air dan sumbernya (m / bulan)
a. PAM : .
b. Air Tanah : .
c. Sungai : .
d. Lainnya : .

3. Kebutuhan air (m / hari) untuk

a. PAM : .
b. Air Tanah : .
c. Sungai : .
d. Lainnya : .

4. Bahan baku dan Penolong*)

Sumber (%)
No Nama Bahan Nama Dagang Wujud**)
Domestk Import

*) Lampirkan fotocopy Material Safety Data Sheet (MSDS)

**)Gas, padat, cair
 5. LAMPIRKAN DIAGRAM ALIR PROSES

6. Kapasitas Produksi Terpasang (per tahun*)

Kapasitas
No Nama Barang Nama Dagang
Jumlah Satuan

*) Untuk kegiatan Non-Industri harap dapat menyesuaikan dengan kegiatannya, misalnya

hotel dan rumah sakit berdasarkan jumlah tempat tdur

7. Kapasitas Produksi Senyatanya (Per tahun*)

Kapasitas
No Nama Barang Nama Dagang
Jumlah Satuan

8. Waktu kegiatan / usaha

a. Jumlah Gelombang Kerja (Shift) per hari : ..Shift
b. Jumlah Jam Kerja Produksi
1) ..jam/hari
2) ..hari/bulan
3) ..bulan/tahun
4) ..hari/tahun

9. Kegiatan-kegiatan lainnya : ..

IV. INFORMASI LINGKUNGAN*)

*) Beri tanda (X)
1. Sertfikat yang telah dimiliki :
ISO 9000 Tahun .
Assesor**)..

ISO 149000 Tahun .

Assesor**)..
. Tahun .
Assesor**)..
**) Assesor adalah konsultan yang berhak mengaudit dan mengeluarkan sertfikat

2. Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijaksanaan pengelolaan lingkungan

Tidak

Ya *(lampirkan)

3. Apakah perusahaan Saudara dilengkapi dengan Dokumen Studi Lingkungan ?

Tidak
 Ya
- Nomor Persetujuan :
- Jenis Dokumen :
- Konsultan Pelaksana :
- Alamat :
- Telepon :
- Komisi Pelaksana :

4. Apakah Perusahaan saudara pernah melakukan Audit Lingkungan?

Tidak

Ya

Manajemen Lingkungan, Tahun

Auditor ..
Audit Penataan (Compliance Audit), Tahun
Auditor ..
Audit Resiko (Risk Assessment), Tahun
Auditor ..
.., Tahun
Auditor ..

V. INFORMASI AIR LIMBAH *)

*) Beri tanda (X) pada pilihan
1. Media lingkungan Penerima Air Limbah :
Sungai :

Danau :

Laut :

Lainnya :

2. Apakah aliran buangan air limbah kontnyu dan regular?

Tidak

Ya

3. Apakah ada instalasi pengolahan limbah (IPAL)?

Ada
 Belum Sempurna

Sedang dibangun

Sempurna

Tidak ada

4. Jika ada atau sedang dibangun instalasi pengolahan limbah, sebutkan kapasitas
pengolahannya . m / hari.
Apakah mencakup system berikut *):
Grit Removal Koagulasi

Screening Sedimentasi

Grinding Lumpur Aktf

Netralisasi Kolam Oksidasi (Lagoons)

Ekualisasi An aerobic

Tricking Filter Aerobik

Rotary Biological Contactor Lainnya,..

*) Lampirkan lay-out dan diagram alir proses instalasi pengolahan air limbah

5. Jumlah Saluran Pembuangan : ..

6. Tipe saluran pembuangan air limbah :
Pipa

Saluran Terbuka

7. Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan alat ukur
debit?
Tidak

Ya

8. Sebutkan tpe alat ukur debit yang digunakan :

Rectangular Weir Tringular Weir

Ventury Meter Magnetc Flow Meter

Current Meter Ultrasonic Meter

Inductve Meter ..
 9. Rata-rata volume air limbah yang dihasilkan : m / hari

10. Apakah perusahaan saudara pernah menganalisa air limbah?

Tidak

Ya, ..*)

*) Lampirkan hasil analisa kualitas air limbah 3 bulan terakhir dan sebutkan nama
laboratorium yang digunakan

VI. INFORMSI LIMBAH PADAT*)

*) Beri Tanda (X) pada pilihan
1. Apakah ada limbah padat yang dihasilkan ?
Tidak

Ya, jumlah Ton/hari

2. Metode Pengelolaan :
Kimia-Fisika-Biologi Dikirim ke PPLI B3

Stabilisasi/Solidifikasi Dikirim ke Vendor

Insinerasi (Thermal Treatment Dijual ke pihak lain

Landfill di luar pabrik

VII. LAMPIRAN
Sebagai bahan pertmbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan atau yang diberi kuasa ;
2. Fotocopy Akta Pendirian Usaha yang disahkan oleh pejabat berwenang bagi yang
berbadan hukum;
3. Fotocopy dokumen pengelolaan lingkungan AMDAL/UKP/UPL/SPPL;
4. Hasil analisa limbah cair dalam waktu 3 (tga) bulan terakhir bagi yang beroperasi dan
dibuat oleh laboratorium terakreditasi;
5. Surat pernyataan kesanggupan mengoperasionalkan unit IPAL/SPAL sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (bermaterai);
6. Surat pernyataan untuk melakukan upaya pemulihan kualitas lingkungan yang tercemar
akibat pembuangan limbah cair (bermaterai);
7. Lay Out IPAL/SPAL dan narasi proses pengolahannya;
8. Lampiran lain sesuai isi formulir permohonan;
9. Fotocopy ijin lama (untuk permohonan perpanjangan ijin).

VIII. PERNYATAAN PEMOHON / PENANGGUNGJAWAB KEGIATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis
sebagaimana tercantum diatas adalah BENAR dan kami sanggup menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila keterangan ini tdak sesauai sebagaimana mestnya.

, .
Hormat kami,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Lengkap)

(Jabatan)