Nomor : Denpasar, .....................

Lampiran :
Perihal : Permohonan Ijin Usaha SPA Kepada Yth
Walikota Denpasar
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan
PTSP Kota Denpasar
di-
Denpasar

Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk melaksanakan kegiatan Ijin Usaha
Sehat Pakai Air (SPA) (baru, hilang, rusak) *) di Kota Denpasar dengan data dan dokumen yang
dilampirkan sebagai berikut :

I. Ketentuan Umum
A. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan :
a. Pemohon
a. Nama lengkap pemohon
(penanggungjawab
Perusahaan/Direksi) : .………………………………….
b. Alamat rumah : Jl. ………..………………………
Kelurahan : ……………….....................…….
Kecamatan : ………………………….……….
c. Telepon/Faximile : ………….……………………….
b. Perusahaan :
a. Nama Perusahaan : ………………………………….
b. Alamat lengkap : ………………………………….
c. Telepon/Faximile : ………………………………….
d. Bentuk Hukum Perusahaan : PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *)
e. Perusahaan dalam rangka : - PMDN
- PMA
- Non PMDN/Non PMA
f. Nama Notaris dan Nomor
pendirian perusahaan : ………………………………….
g. Kegiatan Usaha Pokok
(sebutkan sesuai dalam
Akte pendirian perusahaan) : ………………………………….

1. Alamat lokasi : ………………………………………….

2. Luas tanah
3. Luas bangunan
4. Surat Ijin Lokasi Nomor
5. Surat Ijin Prinsip Nomor
6. Surat Ijin Undang Undang
Gangguan (HO) Nomor
7. Surat Ijin Mendirikan
Bangunan Nomor
8. Surat Peruntukan Lahan
Hak Guna Bangunan
(HGB) Nomor
9. Luas Gudang
10. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung :
a) Pendingin ruang (AC)
b) Eskalator/tangga berjalan
dengan tenaga mesin
c) Lift
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ………………………………………….
: ……………………........……………….
: ……………………..……….…………..
: ……….............................……............…
dari Badan Pertanahan Nasional
: …………………….............….M2
: Ya/Tidak *)…………..…Buah
: Ya/Tidak *)…….……….Buah
: Ya/Tidak *)…….……….Buah
II. Nilai Investasi :
A. Modal Tetap :
1. Tanah :Rp ………………………….
2. Bangunan/Gedung :Rp ………………………….
3. Mesin/Peralatan :Rp ………………………….
4. Lain-lain : :Rp ………………………….
………………………………….. :Rp ………………………….
………………………………….. :Rp ………………………….
B. Modal Kerja : :Rp…………………………….
C. Sumber Modal :
1. Modal Sendiri :Rp ………………………….
2. Pinjaman :Rp ………………………….
3. - Bank Dalam Negeri : Nama : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
- Bank Luar Negeri : Nama : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

III. Keterangan Lain :

Dokumen yang dilampirkan :

a. Salinan IMB beserta gambar yang telah disyahkan (dilegalisir);

b. Salinan NPWP;
c. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain);
d. Data Fasilitas Usaha yang dimohonkan;
e. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum) yang telah
disahkan Menkumham (PT) atau akte notaris yang telah didaftarkan di
Pengadilan Negeri (CV, Fa)
f. Salinan KTP / Keterangan Domisili
g. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah;
h. Salinan SITU/HO yang dilegalisir
i. Sertifikat pelatihan tenaga terapis dari lembaga pendidikan dan pelatihan;
j. Surat Pernyataan Menggunakan kosmetika perawatan SPA yang terdaftar
dalam BPOM (Badan Pengawasan Obat dan Makanan)

Permohonan Ijin karena rusak : dilampiri Sertifikat yang telah rusak

Permohonan Ijin karena hilang : dilampiri dengan Surat Keterangan
dari Kepolisian

Legalisir : dilampiri KTP dan ijin Asli

Demikian Surat Permohonan Ijin ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

………………………Tahun……...

meterai Rp 6.000,-

--------------------------------------
Nama Lengkap Pemohon
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN PERMOHONAN IJIN PRINSIP
PENYELENGGARAAN PELAYANAN SPA

DATA PENYELENGGARAAN PELAYANAN SPA YANG AKAN DIBANGUN

I. UMUM :

Nama Badan Hukum Usaha (Akta) : ..........................................................................................

Nama Usaha (Merek / Lisensi) : ..........................................................................................
Lokasi Tempat Usaha
Jalan : ..........................................................................................
Desa / Kelurahan : .........................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................
Kota : ..........................................................................................
Propinsi : ..........................................................................................
Telp / Fax : .........................................................................................
Nama Pemohon (KTP) : .........................................................................................
Alamat Pemohon (KTP) : .........................................................................................
Jabatan (Akta) : .........................................................................................
Telp / Fax : ........................................................................................
NPWP : ........................................................................................
Luas
Lahan : .........................................................................................
Bangunan : ........................................................................................
Tempat Usaha : ........................................................................................

II. PHISIK BANGUNAN :

Ruang Penerimaan Konsumen : ada/tidak ada Ukuran / luas m2

Ruang Konsultasi : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Ruang Perawatan : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Ruang Steam atau Sauna : ada/tidak ada Ukuran / luas m2

Ruang Fitness : ada/tidak ada Ukuran / luas m2

Ruang Indoor atau Outdoor : ada/tidak ada Ukuran / luas m2

Ruang Berendam : ada/tidak ada Ukuran / luas m2

Ruang Administrasi : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Ruang Karyawan : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Ruang Loker Tamu : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Ruang Loker Karyawan : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Ruang Ibadah : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Kolam Renang : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Tempat Tinggal (destination SPA) : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Pos Keamanan : ada/tidak ada Ukuran / luas m2
Toilet : ada/tidak ada Ukuran / luas m2

III. RENCANA PENYERAPAN / PENGGUNAAN TENAGA KERJA :

Tenaga Terapis yang memiliki

sertifikat kompetensi dari Departemen
Pendidikan Nasional : ......................................................................................

Tenaga Konsultan terapis (WNI/WNA)

yg memiliki ijin dari Dinas Tenaga Kerja : ........................................................................................

Tenaga Medis sebagai konsultan : ........................................................................................

Tenaga administrasi : ........................................................................................
Tenaga Kerja Lainnya : ........................................................................................
IV. RENCANA PEMANFAATAN PERALATAN DAN KOSMETIKA YANG AKAN DIGUNAKAN

Jenis Peralatan yang digunakan : 1. ........................................................................

2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
5. ..................................................................

Jenis Kosmetika yang digunakan : 1. ...................................................................

2. ...................................................................
3. ...................................................................
4. ...................................................................
5. ...................................................................

V. RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN SPA :

A. Modal Tetap
Pembelian / Sewa Tanah : ..........................................................................................
Bangunan : ..........................................................................................
Mesin / Peralatan & Suku Cadang : …………………………………………………………..
Lain – lain : …………………………………………………………..

Jumlah : …………………………………………………………..

B. Modal Kerja
Modal Awal untuk beroperasi : …………………………………………………………..

Jumlah : …………………………………………………………..

C. Sumber Pembiayaan : …………………………………………………………..

Modal Sendiri : ..........................................................................................
Modal Pinjaman : .........................................................................................

Jumlah : .........................................................................................

VI. RENCANA PENYELESAIAN PEMBANGUNAN :

Pembangunan dimulai : …… Bulan …… Tahun …………………

Selesai : ……. Bulan ……. Tahun …………………
Masa Operasi Percobaan : ……. Bulan ......... Tahun ............................
Operasi Komersil : …… Bulan ......... Tahun ............................

Denpasar,…………………….

Pemohon,

(…………………………………………)
 KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Alamat :
5. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.

Denpasar,
Pemohon
Materai
6000,-

(........................................)