PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Alun-Alun Utara No. 04 Telp/Fax (0351) 497206 / (0351) 4773980
Website : www.dpmptsp.madiunkab.go.id Email: dpmptsp@madiunkab.go.id
MADIUN 6312 1

Nomor: ..........................................

TANDA TERIMA

Nama Pemohon : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................
Telp. / HP : ..............................................................................................................
Jenis Permohonan : KRK ( KETERANGAN RENCANA KABUPATEN )

A. BANGUNAN
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan
3. FC KTP dan KK Pemohon
4. FC Sertifikat Tanah
5. Status Tanah Darat
6. FC Pelunasan PBB
7. Bukti Keterangan apabila sertifikat bukan atas nama pemohon meliputi:
a. Akta Jual Beli :
b. Perjanjian Sewa :
c. Surat Waris :
d. ………………………………………………………:
8. Bukti Keterangan apabila tanah bukan sertifikat meliputi Petok / Letter C :
a. Gambar Site Plan Tanah :
b. Surat Keterangan Tanah dari Desa :
c. ………………………………………………… ... :
9. FC Ijin yang mensyaratkan meliputi:
a. Ijin Prinsip :
b. Ijin Lokasi :
c. Ijin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT) :
d. …………………………………………………….. :
10. Apabila Sertifikat Kolektif (lebih dari satu sertifikat) maka dilampirkan :
a. Gambar Site Plan Tanah satu kawasan :
b. …………………………………………………….. :

Catatan : a. Coret yang tidak perlu

e. FC dari berkas asli

Madiun,.....................................
Yang Menyerahkan, Penerima,

( .................................. ) ( .................................. )
 KOP SURAT

Kepada:
Yth. Bupati Madiun
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Madiun
Di Tempat
Nomor :
Perihal : Permohonan Keterangan Rencana
Kabupaten / Kota (KRK)

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Pemohon
2. Alamat Pemohon
3. Nomor KTP/SIM/Paspor
4. Nomor Telepon / HP
5. Jabatan dalam Perusahaan
6. Nama Perusahaan
7. Alamat Perusahaan
8. No Telpon Perusahaan
Dengan ini mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kabupaten / Kota (KRK) untuk lokasi
Lahan :
• Fungsi Bangunan Untuk
• Nama Bangunan
• Lokasi
• Alamat
• Desa / Kelurahan
• Kecamatan
• Nomor Blok / Persil
• Luas Tanah Bersertifikat
• Bukti Kepemilikan
• Koordinat GPS
Demikian Surat Permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang
berlaku.
: ............................................................
: ............................................................
: ...........................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: ............................................................
:Hunian / Usaha / Campuran / Kolektif / Gudang
/ Prasarana / Industri
: ……………………………………...
: di tepi Jalan Desa/ Kabupaten / Propinsi / Nasional*
: ............................................................
: ............................................................
.............................................................
: ............................................................
: ............................................................
: Pethok / Sertifikat Hak Milik / Hak Guna Usaha/ Hak
Guna Bangunan /Hak Pakai/ Hak Pengelolaan / Hak
Wakaf*
Atas Nama : ...................................
Nomor : ...................................
: ............................................................
Madiun, ...........................................
Pemohon,

( .................................... )
*Coret yang tidak perlu
*Dalam hal sertifikat bukan atas nama Pemohon, supaya melampirkan Surat Keterangan
(Surat Pernyataan Bebas Sengketa, Akta Jual Beli, Perjanjian Sewa)
Lampiran : Copy sertifikat lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................
No. KTP : ...................................................................................
Terapat tanggal lahir : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Selaku pemilik bangunan pada surat permohonan KRK yang berlokasi:
Alamat : ...................................................................................
Kelurahan : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Status Penguasaan Tanah : ...................................................................................
Bukti Hak : ...................................................................................
Nama Pemilik Tanah : ...................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut
tidak dalam sengketa/perkara.

Madiun,…..…………………
Yang Menyatakan,

Materai 10000

( ………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

TENTANG
KEBENARAN DATA / DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami:

NAMA : ............................................................................................
TEMPAT, TGL. LAHIR : ............................................................................................
ALAMAT : ............................................................................................
NO.TELEPON : ............................................................................................
NAMA USAHA : ............................................................................................
ALAMAT USAHA : ............................................................................................
NO.TELEPON : ............................................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data dan keterangan dalam berkas/dokumen pengajuan permohonan ijin yang kami
berikan adalah benar;
2. Kami mematuhi segala ketentuan dari Pemerintah serta Peraturan Perundangan yang berlaku,
dan bersedia dikenakan sangsi bilamana kami melanggarnya;
3. Apabila di kemudiah hari, ditemui bahwa berkas/dokumen yang telah kami berikan tidak
benar atau palsu, maka penyimpangan/pemalsuan data dalam berkas/dokumen tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami dan bersedia dituntut secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran.

Madiun, .................................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

( .................................... )