Lampiran 8 SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Kelurahan Kecamatan Menerangkan bahwa Nama Pekerjaan

Alamat Nomor KTP : : : : : : :

Yang bersangkutan mengajukan permohonan untuk : Mendirikan bangunan baru/bangunan tambahan/mengubah sebagian atau seluruh

bangunan/membongkar sebagian atau seluruh bangunan*) : Terletak diatas persil Dengan status tanah : :

Atas permohonan tersebut, kami menyatakan bahwa persil/tanah yang dimohonkan IMB benar-benar milik pemohon serta tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam sengketa tanah/bangunan dan bangunan tersebut dibangun pada tahun .. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Probolinggo, Mengetahui : Camat Kepala Kelurahan

Lampiran 9

Formulir
PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

Permohonan,

IMB DAN SLF

Probolinggo, Kepada Yth. Kepala Badan Pelayan Perijinan Kota Probolinggo di Probolinggo

Perihal : Rencana Kota, IMB dan SLF

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pemohon a. Nama Pemohon b. Alamat c. Nomor KTP d. Pekerjaan Pemohon e. Nomor Telp / HP

: : : : : :

dengan ini mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kota (Izin Amplop Ruang) Izin Mendirikan Bangunan Gedung (IMB) untuk untuk : mendirikan bangunan Gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian(pemugaran) bangunan Sertifikat laik Fungsi Bangunan (Izin Penggunaan/Pemanfaatan Bangunan) Untuk dan atas nama Pemilik a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan : b. Alamat kantor : Nomor Telepon/Facsimile/E-mail : c. Penanggung Jawab Kegiatan : untuk 1. Bangunan gedung a. Fungsi utama : b. Fungsi tambahan : c. Jenis bangunan gedung : d. Nama Bangunan Gedung : 2. Lokasi bangunan gedung a. Kelurahan : b. Kecamatan : c. Alamat lokasi terletak di : 3. Jumlah lantai bangunan gedung a. Bangunan gedung fungsi utama : b. Bangunan gedung fungsi tambahan/penunjang : 4. Tanah a. Luas tanah : b. Status hak atas tanah : c. Nama Pemilik tanah : (untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat perjanjian izin pemanfaatan tanah)

5.

6. 7.

d. Batas-batas tanah - Sebelah timur : - Sebelah selatan : - Sebelah barat : - Sebelah utara Penyedia Jasa Kontruksi a. Nama Penanggung Jawab Perencaan arsitektur/struktur/utilitas : Nomor sertifikat keahlian : Nomor Ijin Bekerja Perencana : b. Nama Penanggung Jawab Pelaksana kontruksi : Nomor sertifikat keahlian : Nomor Ijin Usaha Jasa Kontruksi : c. Nama Penanggung Jawab Pengawas Kontruksi * : Nomor sertifikat keahlian : Nomor Ijin Usaha Jasa Kontruksi : Rencana waktu pelaksanaan kontruksi : Lampiran permohonan ini a. Foto Copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (2set) b. Foto copy bukti hak penguasaan tanah / surat perjanjian pemanfaatan tanah (apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan) c. Analisis mengenal Dampak Lingkungan/UPL/UKL (Untuk bangunan umum) d. Surat Keterangan dari Kelurahan dan Kecamatan e. Surat Pernyataan Permohonan f. Izin perubahan penggunaan tanah / IPPT (bila tanah pertanian) g. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab perencanaan aristektur selaku pelaksana pengurusan PIMB resmi (authorized person) h. Gambar Rencana Bangunan (bestek) skala 1 : 100 (3 set) i. Perhitungan dan gambar kontruksi untuk bangunan 2 lantai keatas dan gudang (2set), Kontruksi Kayu 1:50, 1:20, beton 1:50, 1:20, baja 1:50, 1:20 dan Pernyataan Pertanggungjawaban Perencana Kontruksi

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku. Probolinggo, . 20. Pemohon

Tembusan kepada : Yth. 1. Kepala Dinas Pekerjaaan Umum Kota Probolinggo Untuk bangunan gedung lebih dari dua lantai ketas dan bangunan umum.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ... Umur : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... Selaku pemilik tanah / bangunan di berkenaan dengan surat permohonan izin mendirikan bangunan terletak : Terletak : ... Kelurahan : ... Kecamatan : ... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena itu bila mana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan. 2. Setelah diberitahu sebanyak 3 (tiga) kali untuk melengkapi kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi Retribusi Izin Mendirikan Bangunan tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut dinyatakan batal dengan sendirinya dan berkenaan dengan bangunan yang ada kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Probolinggo menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan menngikuti ketentuan yang berlaku maka kami sanggup dan bersedia : a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena melaksanakan rencana jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempada jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku; b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku. 4. Kebutuhan area parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut. 5. Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan/atau bangunan yang berdiri baik menyangkut kekuatan kontruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dari kegagalan kontruksi; 6. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya. Pemohon tersebut diatas

Materai Rp. 6.000,(Nama Terang)