PERNYATAAN

MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Kewajiban

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT BERINGIN TANJUNG KUMAI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0208220010807
KBLI : 68200 - Real Estat Atas Dasar Balas Jasa (Fee) Atau Kontrak

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. -
b. Kewajiban:
1. Dalam melakukan perubahan data perusahaan berupa perubahan nama perusahaan, alamat
perusahaan, pemilik, pengurus, penanggung jawab perusahaan, dan/atau Tenaga Ahli, P4
wajib melaporkan perubahan tersebut kepada Pemerintah Pusat.
2. Dalam melakukan perubahan data perusahaan berupa perubahan nama perusahaan, alamat
perusahaan, pemilik, pengurus, penanggung jawab perusahaan, dan/atau Tenaga Ahli, P4
wajib melaporkan perubahan tersebut kepada Pemerintah Pusat;
3. Memiliki paling sedikit 1 (satu) orang Tenaga Ahli untuk Kantor Cabang P4.
4. Memiliki paling sedikit 1 (satu) orang Tenaga Ahli untuk Kantor Cabang P4;
5. Mencantumkan nomor Perizinan Berusaha P4 di tempat yang mudah terlihat pada lokasi
usaha dan pada setiap kegiatan publikasi, baik media cetak, media elektronik, maupun media
lainnya.
6. Mencantumkan nomor Perizinan Berusaha P4 di tempat yang mudah terlihat pada lokasi
usaha dan pada setiap kegiatan publikasi, baik media cetak, media elektronik, maupun media
lainnya;
7. Menyampaikan laporan kegiatan usaha kepada Pemerintah Pusat setiap 1 (satu) tahun sekali.
8. Menyampaikan laporan kegiatan usaha kepada Pemerintah Pusat setiap 1 (satu) tahun sekali;
9. Pemilik, pengurus, atau penanggung jawab P4 yang mengakhiri kegiatan usahanya
menyampaikan laporan kepada Pemerintah Pusat paling lambat 3 (tiga) bulan sejak tanggal
pengakhiran kegiatan usaha dengan melampirkan dokumen pendukung.
10. Pemilik, pengurus, atau penanggung jawab yang membuka Kantor Cabang P4 menyampaikan
laporan tertulis kepada Pemerintah Daerah.
11. Pemilik, pengurus, atau penanggung jawab yang membuka Kantor Cabang P4 menyampaikan
laporan tertulis kepada Pemerintah Daerah;
12. Memiliki perjanjian tertulis dengan pengguna jasa yang paling sedikit memuat : Lingkup
kegiatan yang ditugaskan; Obyek property; Hak dan kewajiban para pihak; Nilai atau
persentase dan tata cara pembayaran komisi; Jangka waktu perjanjian; Penyelesaian
perselisihan;
13. Memiliki perjanjian tertulis dengan pengguna jasa yang paling sedikit memuat : Lingkup
kegiatan yang ditugaskan; Obyek property; Hak dan kewajiban para pihak; Nilai atau
persentase dan tata cara pembayaran komisi; Jangka waktu perjanjian; Penyelesaian
perselisihan;
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan kewajiban tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banjar, 2 Agustus 2022

Penanggung Jawab,
 ttd.
(SLAMET WIDODO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesanggupan Mengikuti Proses Sertifikasi Halal

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT BERINGIN TANJUNG KUMAI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0208220010807

Menyatakan bersedia untuk memenuhi persyaratan pemenuhan Sertifikasi Halal serta mengikuti
pendampingan Proses Produk Halal (PPH) dari Pemerintah, organisasi kemasyarakatan Islam atau
lembaga keagamaan Islam yang berbadan hukum, perguruan tinggi, dan/atau badan usaha sesuai
ketentuan norma, standar, prosedur, dan kriteria (NSPK) yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banjar, 2 Agustus 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(SLAMET WIDODO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT BERINGIN TANJUNG KUMAI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0208220010807
KBLI : 49429 - Angkutan Darat Lainnya untuk Penumpang

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Kesesuaian dengan perencanaan kebutuhan kendaraan (kuota) yang ditetapkan;
2. Memasang alat pemantauan pergerakan kendaraan secara elektronik.
3. Memenuhi Standar Pelayanan Minimal angkutan orang dalam trayek;
4. Memiliki dan/atau bekerjasama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas
pemeliharaan kendaraan bermotor;
5. Memiliki dan/atau menguasai tempat penyimpanan;
6. Memiliki paling sedikit 5 (lima) kendaraan yang dibuktikan dengan salinan STNK, SRUT (untuk
kendaraan baru), bukti lulus uji berkala dan foto kendaraan;
7. Menerapkan sistem pemesanan secara elektronik;
8. Menyiapkan dokumen Sistem Manajemen Keselamatan;
9. Menyusun rencana bisnis (business plan) Perusahaan Angkutan Umum;
b. Kewajiban:
1. Izin insidental hanya dapat digunakan untuk satu kali perjalanan pulang pergi;
2. Melaksanakan ketentuan yang ditetapkan dalam perizinan berusaha penyelenggaraan
angkutan orang dalam trayek;
3. Melaksanakan Sistem Manajemen Keselamatan;
4. Melakukan kegiatan usaha angkutan paling lambat 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal
diterbitkan perizinan berusaha;
5. Melaporkan dalam hal terjadi perubahan susunan kepengurusan badan hukum atau domisili
badan hukum;
6. Melaporkan kegiatan usaha setiap tahun kepada pejabat pemberi izin penyelenggaraan
Angkutan;
7. Melayani Trayek sesuai perizinan berusaha penyelenggaraan yang diberikan;
8. Melengkapi kartu pengawasan kendaraan yang digantikan dalam hal mengoperasikan
kendaraan cadangan;
9. Melengkapi kendaraan dengan alat pemantau unjuk kerja pengemudi dan GPS;
10. Mematuhi jadwal waktu perjalanan dan terminal singgah sesuai yang tercantum dalam kartu
pengawasan;
11. Mematuhi ketentuan Standar Pelayanan Minimal;
12. Mematuhi ketentuan tarif.
13. Mematuhi waktu kerja dan waktu istirahat pengemudi dan pergantian pengemudi;
14. Membangun sistem informasi perusahaan Angkutan umum yang terintegrasi;
15. Memberikan pelayanan kepada penyandang disabilitas, manusia usia lanjut, anak, wanita
hamil, dan orang sakit;
16. Mempekerjakan pengemudi yang memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
17. Menaikkan dan menurunkan penumpang pada tempat yang telah ditentukan;
18. Menerbitkan bukti pembayaran kepada pengguna jasa yang tersimpan dalam bentuk data
elektronik;
19. Mengangkut Penumpang sesuai kapasitas yang ditetapkan;
20. Mengasuransikan tanggung jawab berupa iuran wajib dan tanggung jawab pengangkut;
21. Mengoperasikan kendaraan dengan identitas sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
22. Mengoperasikan kendaraan sesuai kartu pengawasan yang dimiliki;
 23. Mengoperasikan kendaraan yang dilengkapi dokumen perjalanan yang sah terdiri atas kartu
pengawasan, surat tanda nomor kendaraan, bukti lulus uji berkala;
24. Mengoperasikan kendaraan yang memenuhi persyaratan teknis dan laik jalan;
25. Mengutamakan keselamatan dalam mengoperasikan kendaraan;
26. Menyelenggarakan peningkatan kemampuan dan keterampilan pengemudi secara berkala
paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun oleh perusahaan;
27. Terdaftar dalam asosiasi Angkutan umum jalan;
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banjar, 2 Agustus 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(SLAMET WIDODO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Standar Usaha

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT BERINGIN TANJUNG KUMAI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0208220010807
KBLI : 41011 - Konstruksi Gedung Hunian

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi
b. Kewajiban:
1. Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha
2. Melaporkan kegiatan usaha tahunan
3. Menerapkan standar keamanan, keselamatan, kesehatan dan keberlanjutan meliputi: Standar
mutu bahan; Standar mutu peralatan; Standar keselamatan dan kesehatan kerja; Standar
prosedur pelaksanaan Jasa Konstruksi; Standar mutu hasil pelaksanaan Jasa Konstruksi;
Standar operasi dan pemeliharaan. Pedoman perlindungan sosial tenaga kerja sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan Standar pengelolaan lingkungan hidup sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar
tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banjar, 2 Agustus 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(SLAMET WIDODO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Kewajiban

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT BERINGIN TANJUNG KUMAI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0208220010807
KBLI : 56306 - Penyediaan Minuman Keliling/Tempat Tidak Tetap

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. -
b. Kewajiban:
1. Sertifikat Standar K3L
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan kewajiban tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banjar, 2 Agustus 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(SLAMET WIDODO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Kewajiban

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT BERINGIN TANJUNG KUMAI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0208220010807
KBLI : 77399 - Aktivitas Penyewaan dan Sewa Guna Usaha Tanpa
Hak Opsi Mesin, Peralatan dan Barang Berwujud Lainnya
YTDL

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. -
b. Kewajiban:
1. Menerapkan standar K3L (pada saat memulai kegiatan usaha) Menyampaikan laporan
kegiatan usaha kepada Pemerintah Pusat (setiap 1 (satu) tahun sekali, bulan Januari paling
lambat tanggal 15 (lima belas)) Memiliki atau menguasai tempat usaha dengan alamat yang
benar, tetap, dan jelas (pada saat memulai kegiatan usaha)
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan kewajiban tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banjar, 2 Agustus 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(SLAMET WIDODO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.