YAYASAN TRI MANUNGGAL ABADI KARSA

Nomor Akta Pendirian : AHU-0009344.AH.01.04.Tahun 2019

Jln.Ranggasena No. 596 Sidareja - Cilacap
Tlp 085726377785 / (0280) 524151

Cilacap, 2 September 2019

Nomor :- Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu berkas Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Perihal : Permohonan Informasi Tata Ruang Penataan Ruang
Kabupaten Cilacap
Di –
CILACAP

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Cosmas Renanthera Setiawan

Alamat : Dusun Cibenon RT 002 / RW 003 Desa Sidareja Kecamatan Sidareja
Pekerjaan : Perawat
No. Telp. : 085726377785

Bermaksud mengajukan permohonan informasi tata ruang terkait dengan rencana kegiatan sebagai berikut
:

1. Jenis Kegiatan / Usaha : Klnik

2. Fungsi / Jenis Bangunan : Klinik Rawat Jalan
3. Lokasi Kegiatan
 Jalan : Jl. Ranggasena No. 596
 RT/RW : RT 002 / RW 003
 Desa/ Kel : Sidareja
 Kecamatan : Sidareja
4. Luas Lahan :
5. Luas Bangunan :
6. Status Tanah : Sertifikat Hak Milik (SHM) / Sertifikat Hak Guna Usaha (SHGU) /
Sertifikat Hak Guna Bangunan (SHGB) / Sertifikat Hak Pakai
(SHP) / Surat Girik (Letter C / Surat Keterangan Notaris
7. Keterangan : SPPL/IMB/SIUJK/Perijinan Usaha Baru / Lain – Lain
………………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan :

a. Fc. KTP
b. Fc. Sertifikat tanah
c. Denah dan foto lokasi
d. Titik koordinat lokasi

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan terimakasih.

Pemohon,