No : Cirebon,

Lam : -
Perihal : Permohonan pembatalan Kepada Yth :
pasang baru Manager PT. PLN (Persero)
Distribusi Jawa Barat Area Cirebon
Rayon Cirebon Kota
di -
Jl. Tuparev No. 100 Cirebon
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................
Jabatan : Direktur
Alamat : ...........................................................
Email : ...........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan pasang baru dengan nomor BP

Kolektif atas nama :

Nama : PERUMAHAN CITRALAND CIREBON / PT. CIPUTRA NUSA MITRA

No. Kolektif : KOL/53311/20150731/0132
No. Registrasi : 5331151000188
Pemohon : YOHANES SUKIMAN
Alamat : Jl. Terusan Ciremai Raya Ruko B. No. 10 Kalijaga Harjamukti
Kota Cirebon

kami dari pihak pengembang perumahan memohon pengembalian biaya

penyambungan pasang baru tersebut, mohon di transfer ke Bank Rakyat Indonesia
Cabang Cirebon Kartini dengan Nomor Rekening .............................................. atas nama
.............................................................

Untuk itu, bersama ini saya lampirkan:

1. Rekening Giro Perusahaan
2. KTP
3. dan Pendukung lainnya, terlampir

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Cirebon, .................................
Pemohon,

.................................
Direktur