PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG UTAMA JAKARTA

Jl. Letjen Suprapto No. 45 - Cempaka Putih Jakarta 10520 Tromolpos Pos 1399 Jakarta 10013
Telp. 4203895, 4241534, 4224624/25/26 Fax. 4255484 TASPEN 1A

KEPADA YTH. :
KEPALA KANTOR CABANG
MUTASI PT TASPEN (PERSERO)
- PERUBAHAN KANTOR BAYAR ATAU DI
- PERUBAHAN ALAMAT ..........................................................
A. 1. Nama Pensiun :

2. Tanggal Lahir :

3. Penerima Pensiun :

4. Hubungan Keluarga dengan Pensiun :

5. NOPEN :

6. Jenis Pensiun : 1. (Sendiri; Janda/Duda; Yatim/Piatu)*

2. Pegawai Negeri Sipil : Pej. Negara Eks/Non Eks;
ABRI (AD/AL/AU/POLRI); Perintis Kemerdekaan RI;
Veteran RI*
7. Terhitung Mulai Tanggal SKEP :

B. SUSUNAN KELUARGA
Nama Jelas Istri/Suami* Tgl. Lahir Tgl. Meninggal Tgl. Nikah Tgl. Cerai Keterangan
1.
2.
3.
4.

Dari Istri/ Tgl. Lahir Tgl. Tgl. Nikah/ Bekerja/ Sekolah/ Keterangan
Nama Jelas Anak
Suami ke Meninggal Belum Belum Tidak

1. Surat dari
2. sekolah jika
3. masih sekolah,
4. dll
5.
6.
7.
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan ; Kantor Bayar / Alamat*) sebagai berikut :
1. Alamat Lama Ds/ Kel. ............................................... RT .................. RK/ RW ................... No. .....................
Kec. .................................................... Kab./Kodya ......................................................................

2. Alamat Sekarang Ds/ Kel. ............................................... RT .................. RK/ RW ................... No. .....................
Kec. .................................................... Kab./Kodya ......................................................................

3. Kantor Bayar Lama :

4. Kantor Bayar Sekarang :

Untuk dapat dilakukan pembayaran sesuai dengan Alamat/Kantor Bayar dimaksud

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila keterangan tersebut diatas ternyata tidak benar, maka kami
akan menanggung segala akibatnya.

PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI .................................................................... 20 ........

LIHAT DI HALAMAN BELAKANG Tanda tangan/Cap tiga jari tengah tangan kiri,

Pas Photo
3 x 4 cm

_______________________________________
Pemohon
 PENTING
1. Formulir ini harap diisi sendiri oleh pemohon yang bersangkutan dalam rangkap 2 (dua)
2. Untuk Perusahaan Permohonan ini tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun.
3. Formulir dapat diperoleh pada kantor Bayar Pensiun dengan CUMA-CUMA/GRATIS.

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN MUTASI PINDAH KANTOR BAYAR/

WILAYAH KANTOR BAYAR

1. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm (hitam putih)

tanpa tutup kepala & kaca mata 2 lembar
2. Mengisi Blanko Mutasi 2 lembar
3. Foto copy Karip 2 lembar
4. Foto copy KTP 2 lembar
5. Foto copy SKEP Pensiun 2 lembar
6. Foto copy No. Rek. Bank (Atas nama pensiun) 2 lembar

CATATAN :

a. Permohonan tersebut dapat dipenuhi apabila yang bersangkutan

tidak mempunyai hutang pada Bank Pemberi Kredit.
b. Surat Keputusan Pensiun Asli Ada / Harap dibawa.