Syarat Mutasi Gaji Pensiun (Janda-Duda)

Persyaratan

1 Form Mutasi √

2 SP3R - Materai @10.000 √

3 SPTB Taspen √

4 Surat Keterangan Janda atau Duda (Disahkan oleh kelurahan/kepala desa) Taspen √

5 Fotocopy SK Pensiun ( jika mutasi dari bank BTPN wajib melampirkan sk pensiun asli)

6 Fotocopy KTP Pemohon

7 Foto Pemohon Warna 2 Lembar 3x4

8 Buku Tabungan Bank Mantap

 PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG PAMEKASAN
Jl. Trunojoyo No. 325 Pamekasan
Telp. (0324) 3510790 Faksimile. (0324) 3510554 Kepada Yth.
Email : Kc.Pamekasan@taspen.co.id Kepala Cabang
PT TASPEN (PERSERO)
di – Pamekasan
MUTASI
- PERUBAHAN KANTOR BAYAR ATAU
- PERUBAHAN ALAMAT

A 1. Nama Pensiun :
2. Tanggal Lahir :
3. Penerima Pensiun :
4. Hubungan Keluarga dengan Pensiun :
5. NOPEN :
6. Menerima Pensiun Rangkap : 1. (Sendiri, Janda/Duda, Yatim/Piatu)
2. (Pegawai Negeri Sipil; Pj. Negara; Eks/Non Eks ABRI
(AD/AU/AL/POLRI); Perintis kemerdekaan; Veteran RI
7. Terhitung Mulai Tanggal Skep
B SUSUNAN KELUARGA
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Jelas istri / suami Keterangan
Lahir Meninggal Nikah Cerai
1.
2.
3.
Tanggal Tanggal Tgl. Nikah / Bekerja / Sekolah /
Nama Jelas Anak Keterangan
Lahir Meninggal Belum Tidak Tidak
1.
2.
3.
C Dengan ini mengajukan permohonan perubahan; kantor bayar / alamat sebgai berikut :
1. Alamat Lama : ...............................................................................................................................................................
Ds/Kel, : ........................................Kec.......................................Kab/Kodya...................................
Propinsi : .....................................................................................Telp.: ...........................................

2. Alamat : ...............................................................................................................................................................
Sekarang : Ds/Kel, : ...........................................Kec.......................................Kab/Kodya...................................
Propinsi : ........................................................................................Telp.: ...........................................

3. Kantor Bayar Lama : No. Rekening :

4. Kantor Bayar Baru : MANTAP No. Rekening :
Untuk dapat dilakukan pembayaran sesuai Alamat / Kantor Bayar dimaksud.
Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila keterangan tersebut diatas ternyata tidak benar, maka kami akan
menanggung segala akibatnya.
........................................,............20
Tanda Tangan / cap jempol tangan kiri.

Foto
3x4

(.................................................)
 PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG PAMEKASAN
Jl. Trunojoyo No. 325 Pamekasan
Telp. (0324) 3510790 Faksimile. (0324) 3510554
Email : Kc.Pamekasan@taspen.co.id

KEPADA YTH
SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN KEPALA KANTOR CABANG
PENSIUN MELALUI REKENING (SP3R) PT TASPEN (PERSERO)
DI
PAMEKASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penerima Pensiun : ......................................................................................................................

2. Janda / Duda dari almarhum / : ......................................................................................................................
almarhumah
3. Tempat dan tanggal lahir : ......................................................................................................................
4. TUK / NRP / NIP / NPP : ................................................................NOPEN ........................................
5. Penerbit Skep : ......................................................................................................................
6. Nomor & Tgl. Skep : ......................................................................................................................
7. Tgl. Mulai pensiun : .............................................pangkat terahir ................................................
8. Alamat lengkap : ......................................................................................................................
Kelurahan : ......................................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................................
Kabupaten / Kodya : .................................................Kode Pos......................................................
Propinsi : ............................................Telepon Nomor ................................................
9. Bank / Giro : ...........................................Nomor Rekening...............................................

Sehubungan dengan pembayaran pensiun rekening tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan :

1. Memberikan kuasa dengan hak sustitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya
nomor ................................................................Di Bank / Giro ...................................................................................
Untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli
waris saya, menurut ketentuan PT TASPEN (PERSERO), untuk dikreditkan sebagai keuntungan PT TASPEN (PERSERO)

2. Kuasa sebagaimana tersebut pad a butir 1. Diatas tidak akan berakhir selama kewajiban saya autau ahli waris saya untuk
mengembalikan kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
PT TASPEN (PERSERO) belum dilakukan sepenuhnya maupun oleh sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata

3. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) di .................................................................apabila terjadi

perubahan susunan keluarga, ataupun perubahan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum.

Perhatian !!!
Barang siapa yang memberikan keterangan
tidak benar atau memalsukan keterangan ini
..........................,......................20
akan dituntut dengan pasal 263 KUHP Yang menyatakan,

Disampaikan : Materai
1. Lembar I untuk bank / Giro Pos Rp. 10.000,-
2. Lembar II untuk KC PT. TASPEN (PERSERO)
3. Lembar III untuk peserta ........................................................
Nama jelas, Tanda tangan, atau
Cap Tiga Jari Tangan Kiri
 PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG PAMEKASAN
Jl. Trunojoyo No. 325 Pamekasan
Telp. (0324) 3510790 Faksimile. (0324) 3510554
Email : Kc.Pamekasan@taspen.co.id

Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri

(Keterangan masih hidup dan daftar Keluarga dll.)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nopen :
Penerima pensiun janda/duda dari almarhum/mah :
No.SKEP : Tgl. SKEP : Pensiun Pokok Rp. ............
NO.KTP : Telepon rumah :
Alamat Rumah :

Kantor bayar/BANK : Bank Mandiri Taspen

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :

a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini
b. Menikah lagi : ya / tidak *
c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun : .......................................Nip/Nomor pensiun :...........
d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara : ya / tidak *
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai berikut :

No. Nama Hub. Keluarga Tgl. Lahir Keterangan

1. Saksi I : .......................................... ........................................20

Foto Yang menerangkan
Ttd : 3x4 tanda tangan atau cap tiga jari
tengah Tangan Kiri
2. Saksi II : ..........................................

Ttd :

(.................................................)
Diisi oleh Pamong Praja :
Camat/Lurah/Kepala Desa :
1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat keputusan
Tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup.
2. Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah.
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga No. :

Lurah/Kepala Desa **
** Coret yang tidak
Coret yang tidakperlu
perlu Untuk Petugas
***Diisi
Diisioleh
olehLurah/Kepala
Lurah/Kepala
Desa tidak
Desa tidak boleh
bolehatas
atasnama
nama
Perbaiki data
Perbaiki datayang
yangtidak
tidaksesuai
sesuai

(.....................................)
NIP.
 PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG PAMEKASAN
Jl. Trunojoyo No. 325 Pamekasan
Telp. (0324) 3510790 Faksimile. (0324) 3510554
Email : Kc.Pamekasan@taspen.co.id

SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN

(Untuk memperoleh pensiunan Janda / Duda / Bagian Pensiun Janda
menurut Undang-Undang No. 11 Tahun 1969)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lurah : ................................................................................................Kabupaten ............................................
Nomor telpon : ..............................................................................................................................................................
Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan bahwa :
Nama : ..............................................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................................................................................................
Tempat tinggal : ........................................................................................................RT. ................RW. ......................
Benar adalah penduduk di daerah saya sejak tinggal, ....................................................................... dan menurut kartu keluarga
yang ada :

1. Ia adalah isteri/Suami/Wali?Anak sah dari Almarhum ..............................................................................................................

Semasa hidupnya .......................................................................................... (Jabatan terakhir)pada ........................................
......................................................................... (Departemen / Instansi) yang telah meninggal pada tanggal :..........................
.......................................................................................di................................
2. Keluarga Almarhum tersebut benar terdiri dari :
..............................................( .......................... ) orang istri.
Nama : 1. ................................................................ Nikah tanggal .......................................................................
2. ................................................................ Nikah tanggal .......................................................................
3. ................................................................ Nikah tanggal .......................................................................
4. ................................................................ Nikah tanggal .......................................................................
dan ........................................ ( ........................... ) orang anak.

Nama : 1. ................................................................ (Lk/Pr) Lahir Tgl. ................................................................

2. ................................................................ (Lk/Pr) Lahir Tgl. ................................................................
3. ................................................................ (Lk/Pr) Lahir Tgl. ................................................................
4. ................................................................ (Lk/Pr) Lahir Tgl. ................................................................
5. ................................................................ (Lk/Pr) Lahir Tgl. ................................................................

3. Sejak Meninggalnya Almarhum tersebut diatasNy/Sdr .............................…

Janda/Duda dari Almarhumah ....................................……………………………… Tersebut benar tidak kawin lagi dan

almarhum tidak mempunyai istri/suami lain.

` ......………… Tanggal……...........20
Lurah / Kepala Desa

( ..................................................... )
NIP. ............................................