SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Format KP-4
A. DATA PEGAWAI

1 Nama Lengkap : NURUL HASANAH, S,Pd NIP. 196403281984122005

2 Tempat/Tgl. Lahir : LOMBOK BARAT, 28 MARET 1964
3 Jenis Kelamin : PEREMPUAN…………………………………………………………………………………………………………………………………….
4 Agama : ISLAM
5 Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/a TMT sesuai SK Pengangkatan
1 OKTOBER
………………………………………………………
2007
6 Jabatan : GURU MADYA Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru: FUNGSIONAL Rp. 5.000.000,-
7 Status/Kepegawaian : GURU
8 Eselon : ……………………. TMT Eselon Sesuai SK Pelantikan No. …………………………………………………………
9 Masa Kerja Golongan : 33 Thn. Masa Kerja Tambahan .38 THN 0 bulan
10 TMT Berkala yang akan datang : 1 DESEMBER 2023
11 Alamat/Tempat Tinggal : JL. JENDRAL SUDIRMAN GG. NUSA DUA NO. 5 REMBIGA BARAT

B. DATA ISTRI/SUAMI MASIH MENJADI TANGGUNGAN (YANG MASUK DAFTAR GAJI )

Nama Istri/Suami Tgl. Bln. Perkawinan Pekerjaan
Penghasilan
No Tanggungan Tahun Pensiun/ Ket
Tg./Bulan Th. Kawin
Kelahiaran Tidak Sebulan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 MOH. ZAINUDDIN, S.Pd 31-12-1965 31/MEI `1990 GURU Rp. 4.748.500,-

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN YANG MASUK DAFTAR GAJI (BLM. SEKOLAH/TK/SD/SMP/SMA)
Status Tgl. Bln. Thn. Jenis Pendidikan
NO Nama Lengkap Ket.
Anak Lahir Kelamin Blm. Sekolah Sekolah
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN YANG MASUK DAFTAR GAJI (KULIAH)

Status Tgl. Bln. Thn. Jenis Pendidikan/Kuliah
NO Nama Lengkap Anak Lahir Kelamin Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn. No. Surat. SKS
Awal SKS Akhir SKS
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3

E. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
Status Tgl. Bln. Thn. Jenis Status Perkawinan Bekerja/
NO Nama Lengkap Anak Lahir Kelamin Blm. Kawin Kawin Tidak Bekerja

1 2 3 4 5 6 7 8
1 NITA KHAIRUNNISA KANDUNG 25-06-1998 PEREMPUAN BELUM KAWIN BELUM BEKERJA
2
3
4
5
6

Mataram,2 Januari 2023

Yang Menerangkan,

__________________NURUL HASANAH, S.Pd____________________

NIP. 196403281984122005