Tanggungan anak yang telah melebihi

umur 21 tahun dan masih bersekolah/kuliah

Harap melampirkan surat keterangan
sekolah/kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AAAAA BBBBBBBBBB NIP. 19000810 198811 1 000

2. Tempat/TanggaL Lahir : Sukadana, 10/08/1966
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru Madya
7. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I (IV/b)
8. Pada Instansi : SMA Negeri 1 Sukadana
9. Masa Kerja Golongan : 19 tahun 11 bulan Masa Kerja Tambahan: 11 tahun 2 bulan
Masa kerja seluruhnya: 31 tahun 1 bulan
10. Di gaji menurut PP No. 15 Tahun 2019 : Gaji pokok Rp. 5,052,300
11. Alamat/Tampat Tinggal : Dsn. Aji Bayu Pasar Sukadana Kec. Sukadana Kab. Lampung Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar - : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda - : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan (AK,AT,AA), (MDDG,
(Umur) Perkawinan TMDDG)

1. zzzz dd 7/26/1966 6/14/1992 PNS Istri, MDDG

2. xxx yyyy 12/9/2005 - Sekolah AK, MDDG
3. gggg jjj 10/5/1997 - PNS AK, TMDDG
4. - - - - -
5. - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya: 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Sukadana, 30 Desember 2021

Kepala SMA ................................... Yang Menerangkan,

__________________________________________ AAAAA BBBBBBBBBB

NIP. NIP. 19000810 198811 1 000
Keterangan:
- AK: Anak Kandung, AT: Anak Tiri, AA: Anak Adopsi
- MDDG: Masuk Dalam Daftar Gaji, TMDDG: Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
no_urut

Usia per- 12/31/2021

16 tahun 0 bulan
24 tahun 2 bulan
#VALUE!
#VALUE!
 1 12/31/2021 3 4 5
no nama nip tmpt_lhr tgl_lhr

1 AAAAA BBBBBBBBBB 19000810 198811 1 000 Sukadana 10/08/1966

2 CCCCCCCCCCCC DDD 19001105 198601 2 000 Lampung Timur 05/11/1962
3 EEEEEEEEEEEE FFF 19000726 199203 2 000 Sukadana 26/07/1966
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ms_kerja
jk agama jab pngkt_gol_ruang tmt
gol tmbh slrh
Laki-laki Islam Guru Madya Pembina Tk.I (IV/b) 10/1/2010 19 11 11 02 31
Perempuan Protestan Guru Madya Pembina Tk.I (IV/b) 4/1/2013 25 03 08 08 33
Perempuan Islam Guru Madya Pembina Tk.I (IV/b) 4/1/2014 22 01 07 08 29
 16 19 20 21 22 23 24 25 26
ms_kerja berkala_ya pasangan
gapok alamat
slrh d nama tgl_lahir tgl_nikah pekerjaan Ket
01 5,052,300 zzzz dd 7/26/1966 6/14/1992 PNS Istri, MDD Dsn. Aji Bayu Pasar Suk
11 5,211,500 ddd fff 10/27/1963 11/30/1987 --- Suami, T Dsn. Wawai Laku Pasar
09 4,898,100 fff hhh 8/10/1966 6/14/1992 PNS Suami, T Dsn. Subing Tengah Pas
27 28 29 30 31
Masuk Dalam Daftar Gaji (MDDG) Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji (TMDDG)
anak
1 2 1 2
2 xxx yyyy gggg jjj - -
2 xxxx yy hhh jjjjj - -
2 mmm nnn ssss kkkk - -
 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
ar Gaji (TMDDG) mddg tmddg Masuk Daftar Gaji Tidak Masuk Daftar Gaji
3 1 2 1 2 3 1 2 1 2
- AK, MDD AK, TMD - - - 12/9/2005 10/5/1997 - -
- AK, MDD AK, TMD - - - 7/3/1998 3/28/1994 - -
- AK, TMD AK, TMD - - - 10/5/1997 12/9/2005 - -
 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Masuk Daftar Gaji Masuk Daftar Gaji Tidak Masuk Daftar Gaji Masuk Daftar Gaji Tidak Masuk Daftar Gaji
3 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3
- Sekolah PNS - - -
- Kuliah Bekerja - - -
- PNS Sekolah - - -