SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Rini Desio Mori NIP. 199312052022032002
2. Tempat/Tgl Lahir : Tanjungpinang / 05 Desember 1993
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/P3K/Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama - Dokter
7. Pangkat Golongan : III/b
8. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Batang Peranap
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun / 6 Bulan
10. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) No. 15 Tahun 2019
11. Gaji Pokok : Rp. 2.150.800
12. N I K : 2172024512930002
13. N P W P : 91.871.530.1-225.000
14. Alamat/Tempat Tinggal : Semelinang Darat RT 001 / RW 001, Peranap, Indragiri Hulu
15. Nomor Hand Phone : 0812 9510 6162
16. NIP Pasangan (jika PNS/P3K) : -
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
..................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .......................................................sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. .......................................................sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK. AT. AA)
(umur)

1. Oktri Prima Diansyah 31-10-1990 20-09-2019 Wiraswasta

(32 tahun)
2. Salsabila Putri Naura 11-01-2022 Belum bekerja AK
(1 tahun)

d. jumlah anak seluruhnya ........(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu). Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
paling berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Rengat, ...........................2023

Kepala Badan/Dinas/Kantor Yang menerangkan,

-------------------------------- ----------------------------
NIP. ................................................ NIP. .........................................

CATATAN :
Melampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah bagi anak tertunjang yang berusia > 21-25 tahun
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu