PENGISIAN DUPAK

A Periode Pengusulan : Januari s/d Juni 2021

B Tempat/Tanggal Pengusulan : Indragiri Hulu / 1 Juli 2021
C Identitas Jabfung Penyuluh Kesehatan Masyarakat :
1 Nama : Rosnani, SKM, MKM
2 NIP : 19820706 200604 2 009
3 Nomor KARPEG : N 281283
4 Tempat dan tanggal lahir : Pahang Malaysia, 06 Juli 1982
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan : S2 Kesmas
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III.c / 01-10-2020
8 Jabatan (jabatan saat ini) : Analis Penyakit Menular
9 Masa Kerja Golongan
- LAMA (SK terakhir) : .. Tahun, ... Bulan
- BARU ( usulan Naik Pangkat: 12 Tahun, 06 Bulan
10 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu
11 Kabupaten/kota : Indragiri Hulu
12 Propinsi : Riau
D Atasan Langsung (Pertama dan Muda : es. IV, Madya : es. III)
13 Nama : Ardenella Hariko, SST, M.Kes
14 NIP : 19830407 200604 2 007
15 Pangkat/ Gol : Penata Tk. 1 / III.d
16 Jabatan : Subkoordinator Kesehatan Ahli Muda (Epidemiolog Kesehatan)
17 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu
E Pejabat Pengusul : (yang bertanggung jawab pada Satuan kerja)
18 Jabatan : Subkoordinator Kesehatan Ahli Muda (Epidemiolog Kesehatan)
20 Nama : Ardenella Hariko, SST, M.Kes
21 NIP : 19830407 200604 2 007
demiolog Kesehatan)

demiolog Kesehatan)
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN
TENAGA PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT PERTAMA
BULAN : JANUARI 2021
NAMA : ROSNANI, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009 UNIT KERJA/INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu
JABATAN : PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT KOTA/PROPINSI : Rengat / Riau
BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
A.3. Mengikuti Pddkn Sekolah dgn nendpt Ijazah 1 150 150
B.5. Mengikuti Diklat di Bid PKM dpt STTPL 1 2 2
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A.2.a. Membuat Kerangka Acuan 1 1 0.05 0.05
A.2.b. Menganalisa dan Mengolah Data 0 0.025 0
A.2.c. Mempersiapkan Rencana 0 0.05 0
A.3.a. Menyusun Kerangka Acuan dlm Rangka Identifikasi
Potensi Wilayah 1 1 2 0.072 0.144
A.3.b. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Wawancara 0 0.044 0
A.3.c. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Diskusi 0 0.076 0
A.3.d. Mengumpulkan Data Primer Dgn Observasi 0 0.035 0
A.3.e. Mengumpulkan Data Sekunder dari Berbagai
Sumber 1 1 1 3 0.043 0.129
A.4.a. Menyusun Rancangan Strategi Penyuluhan
Sosial di Masyarakat 1 1 1 3 0.055 0.165
A.5.o. Menyusun Materi Penyuluhan Dlm Bentuk Konseling 0 0.02 0
A.5.q. Menyusun Materi Penyuluhan Utk Media Tradisional 0 0.035 0
A.10.a. Melakukan Pertemuan LinSek Tk Kab 0 0.03 0
B.1.a. Melakukan Identifikasi Utk Sasaran Tersier 0 0.035 0
B.1.b. Melakukan Identifikasi Data Strategi 0 0.084 0
C.4. Melakukan Pengembangan Melalui Pemantauan 0 0.054 0
C.5. Membuat laporan Hasil Pelaksanaan 1 1 1 3 0.054 0.162
D.1.a. Melaksanakan Penyuluhan Kelompok 0 0.042 0
 BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D.2.g. Melaksanakan Penyuluhan Tdk Langsung 1 1 2 0.02 0.04
D.4. Memberikan Pelayanan konseling Pddk Diatas SLTA 0 0.005 0
D.5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Prog Penylhn 0 0
Jumlah Penyuluhan Kes Masy 0.69
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KES MASYARAKAT
A.2.a. Membahas sebagai Penyaji Konsep Pedoman/
Juknis utk 1 Org 0 0.02 0
A.2.c. Membahas sbg pembahas konsep pedoman/juknis
Satu program 0 0.02 0
B.1.b. Menyiapkan Bahan dan Data Informasi 0 0.342 0
C.1.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.037 0
C.2.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.396 0
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kes Masy 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.4. Tulisan Populer di Bidang Penyuluh Kes Masy
Yang disebar luaskan Melalui media masa 0 2.00 0
A.5. Menyampaikan Prasaran,Tinjauan di Bidang Penyuluh 0 2.50 0
Jumlah Pengembangan Profesi 0
V UNSUR PENUNJANG :
B.2. Mengikuti /Berperan Serta dalam Seminar Ilmiah 0 1.00 0
E.2. Menjadi anggota Organisasi Profesi 0 0.35 0
Jumlah Unsur Penunjang 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.69
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
TOTAL 0.69
MENGETAHUI Pematang Reba, 31 Januari 2021
ATASAN LANGSUNG PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

NIP. 19830407 200604 2 007 NIP.19830407 200604 2 007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN
TENAGA PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT PERTAMA
BULAN : FEBRUARI 2021
NAMA : ROSNANI, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009 UNIT KERJA/INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu
JABATAN : PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT KOTA/PROPINSI : Rengat / Riau
BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
A.3. Mengikuti Pddkn Sekolah dgn nendpt Ijazah
B.5. Mengikuti Diklat di Bid PKM dpt STTPL
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A.2.a. Membuat Kerangka Acuan 1 1 2 0.05 0.1
A.2.b .Menganalisa dan Mengolah Data 1 1 1 1 4 0.025 0.1
A.2.c. Mempersiapkan Rencana 1 1 1 1 1 5 0.05 0.25
A.3.a. Menyusun Kerangka Acuan dlm Rangka Identifikasi
Potensi Wilayah 1 1 1 3 0.072 0.216
A.3.b. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Wawancara 0 0.044 0
A.3.c. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Diskusi 0 0.076 0
A.3.d. Mengumpulkan Data Primer Dgn Observasi 0 0.035 0
A.3.e. Mengumpulkan Data Sekunder dari Berbagai
Sumber 0 0.043 0
A.4.a. Menyusun Rancangan Strategi Penyuluhan
Sosial di Masyarakat 0 0.055 0
A.5.o. Menyusun Materi Penyuluhan Dlm Bentuk Konseling 0 0.02 0
A.5.q. Menyusun Materi Penyuluhan Utk Media Tradisional 0 0.035 0
A.10.a. Melakukan Pertemuan LinSek Tk Kab 0 0.03 0
B.1.a. Melakukan Identifikasi Utk Sasaran Tersier 0 0.035 0
B.1.b. Melakukan Identifikasi Data Strategi 0 0.084 0
C.4. Melakukan Pengembangan Melalui Pemantauan 0 0.054 0
C.5. Membuat laporan Hasil Pelaksanaan 0 0.054 0
D.1.a. Melaksanakan Penyuluhan Kelompok 0 0.042 0
 BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D.2.g. Melaksanakan Penyuluhan Tdk Langsung 0 0.02 0
D.4. Memberikan Pelayanan konseling Pddk Diatas SLTA 0 0.01 0
D.5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Prog Penylhn 0 0
Jumlah Penyuluhan Kes Masy 0.666
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KES MASYARAKAT
A.2.a. Membahas sebagai Penyaji Konsep Pedoman/
Juknis utk 1 Org 0 0.02 0
A.2.c. Membahas sbg pembahas konsep pedoman/juknis
Satu program 0 0.02 0
B.1.b. Menyiapkan Bahan dan Data Informasi 1 1 1 1 4 0.342 1.368
C.1.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 1 1 1 3 0.037 0.111
C.2.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.396 0
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kes Masy 1.479
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.4. Tulisan Populer di Bidang Penyuluh Kes Masy
Yang disebar luaskan Melalui media masa 0 2.00 0
A.5. Menyampaikan Prasarana,Tinjauan di Bidang Penyuluh 0 2.50 0
Jumlah Pengembangan Profesi 0
V UNSUR PENUNJANG : 0
B.2. Mengikuti /Berperan Serta dalam Seminar Ilmiah 0 1.00 0
E.2. Menjadi anggota Organisasi Profesi 0 0.35 0
Jumlah Unsur Penunjang 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 2.145
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
TOTAL 2.145

MENGETAHUI Pematang Reba, 28 Februari 2021

ATASAN LANGSUNG PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

 BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP. 19830407 200604 2 007 NIP.19830407 200604 2 007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN
TENAGA PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT PERTAMA
BULAN : MARET 2021
NAMA : ROSNANI, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009 UNIT KERJA/INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu
JABATAN : PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT KOTA/PROPINSI : Rengat / Riau
BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
A.3. Mengikuti Pddkn Sekolah dgn nendpt Ijazah
B.5. Mengikuti Diklat di Bid PKM dpt STTPL
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A.2.a. Membuat Kerangka Acuan 1 1 0.05 0.05
A.2.b. Menganalisa dan Mengolah Data 1 1 0.025 0.025
A.2.c. Mempersiapkan Rencana 1 1 0.05 0.05
A.3.a. Menyusun Kerangka Acuan dlm Rangka Identifikasi
Potensi Wilayah 0 0.072 0
A.3.b. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Wawancara 0 0.044 0
A.3.c. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Diskusi 0 0.076 0
A.3.d. Mengumpulkan Data Primer Dgn Observasi 0 0.035 0
A.3.e. Mengumpulkan Data Sekunder dari Berbagai
Sumber 0 0.043 0
A.4.a. Menyusun Rancangan Strategi Penyuluhan
Sosial di Masyarakat 0 0.055 0
A.5.o. Menyusun Materi Penyuluhan Dlm Bentuk Konseling 0 0.02 0
A.5.q. Menyusun Materi Penyuluhan Utk Media Tradisional 0 0.035 0
A.10.a. Melakukan Pertemuan LinSek Tk Kab 1 1 0.03 0.03
B.1.a. Melakukan Identifikasi Utk Sasaran Tersier 0 0.035 0
B.1.b. Melakukan Identifikasi Data Strategi 0 0.084 0
C.4. Melakukan Pengembangan Melalui Pemantauan 0 0.054 0
C.5. Membuat laporan Hasil Pelaksanaan 1 1 1 1 1 1 1 7 0.054 0.378
D.1.a. Melaksanakan Penyuluhan Kelompok 0 0.042 0
 BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D.2.g. Melaksanakan Penyuluhan Tdk Langsung 0 0.02 0
D.4. Memberikan Pelayanan konseling Pddk Diatas SLTA 0 0.01 0
D.5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Prog Penylhn 0 0
Jumlah Penyuluhan Kes Masy 0.533
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KES MASYARAKAT
A.2.a. Membahas sebagai Penyaji Konsep Pedoman/
Juknis utk 1 Org 0 0.02 0
A.2.c. Membahas sbg pembahas konsep pedoman/juknis
Satu program 0 0.02 0
B.1.b. Menyiapkan Bahan dan Data Informasi 0 0.342 0
C.1.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.037 0
C.2.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.396 0
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kes Masy 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.4. Tulisan Populer di Bidang Penyuluh Kes Masy
Yang disebar luaskan Melalui media masa 0 2.00 0
A.5. Menyampaikan Prasarana,Tinjauan di Bidang Penyuluh 0 2.50 0
Jumlah Pengembangan Profesi 0
V UNSUR PENUNJANG :
B.2. Mengikuti /Berperan Serta dalam Seminar Ilmiah 0 1.00 0
E.2. Menjadi anggota Organisasi Profesi 0 0.35 0
Jumlah Unsur Penunjang 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.533
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
TOTAL 0.533

MENGETAHUI Pematang Reba, 31 Maret 2021

ATASAN LANGSUNG PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

NIP. 19830407 200604 2 007 NIP.19830407 200604 2 007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN
TENAGA PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT PERTAMA
BULAN : APRIL 2021
NAMA : ROSNANI, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009 UNIT KERJA/INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu
JABATAN : PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT KOTA/PROPINSI : Rengat / Riau
BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
A.3. Mengikuti Pddkn Sekolah dgn nendpt Ijazah
B.5. Mengikuti Diklat di Bid PKM dpt STTPL
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A.2.a. Membuat Kerangka Acuan 1 1 1 1 1 5 0.05 0.25
A.2.b. Menganalisa dan Mengolah Data 1 1 1 1 1 5 0.025 0.125
A.2.c. Mempersiapkan Rencana 1 1 1 1 1 5 0.05 0.25
A.3.a. Menyusun Kerangka Acuan dlm Rangka Identifikasi
Potensi Wilayah 1 1 1 1 1 5 0.072 0.36
A.3.b. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Wawancara 0 0.044 0
A.3.c. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Diskusi 0 0.076 0
A.3.d. Mengumpulkan Data Primer Dgn Observasi 0 0.035 0
A.3.e. Mengumpulkan Data Sekunder dari Berbagai
Sumber 1 1 1 3 0.043 0.129
A.4.a. Menyusun Rancangan Strategi Penyuluhan
Sosial di Masyarakat 1 1 1 3 0.055 0.165
A.5.o. Menyusun Materi Penyuluhan Dlm Bentuk Konseling 0 0.02 0
A.5.q. Menyusun Materi Penyuluhan Utk Media Tradisional 0 0.035 0
A.10.a. Melakukan Pertemuan LinSek Tk Kab 0 0.03 0
B.1.a. Melakukan Identifikasi Utk Sasaran Tersier 0 0.035 0
B.1.b. Melakukan Identifikasi Data Strategi 0 0.084 0
C.4. Melakukan Pengembangan Melalui Pemantauan 0 0.054 0
C.5. Membuat laporan Hasil Pelaksanaan 1 1 1 1 1 1 6 0.054 0.324
D.1.a. Melaksanakan Penyuluhan Kelompok 0 0.042 0
 BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D.2.g. Melaksanakan Penyuluhan Tdk Langsung 0 0.02 0
D.4. Memberikan Pelayanan konseling Pddk Diatas SLTA 0 0.01 0
D.5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Prog Penylhn 0 0
Jumlah Penyuluhan Kes Masy 1.603
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KES MASYARAKAT
A.2.a. Membahas sebagai Penyaji Konsep Pedoman/
Juknis utk 1 Org 0 0.02 0
A.2.c. Membahas sbg pembahas konsep pedoman/juknis
Satu program 0 0.02 0
B.1.b. Menyiapkan Bahan dan Data Informasi 1 1 1 1 1 1 6 0.342 2.052
C.1.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 1 1 1 1 1 1 6 0.037 0.222
C.2.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.396 0
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kes Masy 2.274
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.4. Tulisan Populer di Bidang Penyuluh Kes Masy
Yang disebar luaskan Melalui media masa 0 2.00 0
A.5. Menyampaikan Prasarana,Tinjauan di Bidang Penyuluh 0 2.50 0
Jumlah Pengembangan Profesi 0
V UNSUR PENUNJANG :
B.2. Mengikuti /Berperan Serta dalam Seminar Ilmiah 0 1.00 0
E.2. Menjadi anggota Organisasi Profesi 0 0.35 0
Jumlah Unsur Penunjang 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 3.877
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
TOTAL 3.877
MENGETAHUI Pematang Reba, 30 April 2021
ATASAN LANGSUNG PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

NIP. 19830407 200604 2 007 NIP.19830407 200604 2 007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN
TENAGA PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT PERTAMA
BULAN : MEI 2021
NAMA : ROSNANI, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009 UNIT KERJA/INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu
JABATAN : PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT KOTA/PROPINSI : Rengat / Riau
BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA:
A.3. Mengikuti Pddkn Sekolah dgn nendpt Ijazah
B.5. Mengikuti Diklat di Bid PKM dpt STTPL
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A.2.a. Membuat Kerangka Acuan 1 1 1 3 0.05 0.15
A.2.b. Menganalisa dan Mengolah Data 0 0.025 0
A.2.c. Mempersiapkan Rencana 1 1 1 1 4 0.05 0.2
A.3.a. Menyusun Kerangka Acuan dlm Rangka Identifikasi
Potensi Wilayah 1 1 1 1 1 1 1 7 0.072 0.504
A.3.b. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Wawancara 0 0.044 0
A.3.c. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Diskusi 0 0.076 0
A.3.d. Mengumpulkan Data Primer Dgn Observasi 0 0.035 0
A.3.e. Mengumpulkan Data Sekunder dari Berbagai
Sumber 1 1 1 3 0.043 0.129
A.4.a. Menyusun Rancangan Strategi Penyuluhan
Sosial di Masyarakat 1 1 1 1 4 0.055 0.22
A.5.o. Menyusun Materi Penyuluhan Dlm Bentuk Konseling 0 0.02 0
A.5.q. Menyusun Materi Penyuluhan Utk Media Tradisional 0 0.035 0
A.10.a. Melakukan Pertemuan LinSek Tk Kab 0 0.03 0
B.1.a. Melakukan Identifikasi Utk Sasaran Tersier 0 0.035 0
B.1.b. Melakukan Identifikasi Data Strategi 0 0.084 0
C.4. Melakukan Pengembangan Melalui Pemantauan 0 0.054 0
C.5. Membuat laporan Hasil Pelaksanaan 1 1 1 3 0.054 0.162
D.1.a. Melaksanakan Penyuluhan Kelompok 0 0.042 0
 BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D.2.g. Melaksanakan Penyuluhan Tdk Langsung 0 0.02 0
D.4. Memberikan Pelayanan konseling Pddk Diatas SLTA 0 0.01 0
D.5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Prog Penylhn 0 0
Jumlah Penyuluhan Kes Masy 1.365
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KES MASYARAKAT
A.2.a. Membahas sebagai Penyaji Konsep Pedoman/
Juknis utk 1 Org 0 0.02 0
A.2.c. Membahas sbg pembahas konsep pedoman/juknis
Satu program 0 0.02 0
B.1.b. Menyiapkan Bahan dan Data Informasi 1 1 1 1 1 5 0.342 1.71
C.1.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 1 1 1 1 1 1 6 0.037 0.222
C.2.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.396 0
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kes Masy 1.932
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.4. Tulisan Populer di Bidang Penyuluh Kes Masy
Yang disebar luaskan Melalui media masa 0 2.00 0
A.5. Menyampaikan Prasarana,Tinjauan di Bidang Penyuluh 0 2.50 0
Jumlah Pengembangan Profesi 0
V UNSUR PENUNJANG :
B.2. Mengikuti /Berperan Serta dalam Seminar Ilmiah 0 1.00 0
E.2. Menjadi anggota Organisasi Profesi 0 0.35 0
Jumlah Unsur Penunjang 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 3.297
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
TOTAL 3.297
MENGETAHUI Pematang Reba, 31 Mei 2021
ATASAN LANGSUNG PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

NIP. 19830407 200604 2 007 NIP.19830407 200604 2 007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENYULUHAN
TENAGA PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT PERTAMA
BULAN : JUNI 2021
NAMA : ROSNANI, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009 UNIT KERJA/INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu
JABATAN : PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT KOTA/PROPINSI : Rengat / Riau
BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I UNSUR UTAMA:
A.3. Mengikuti Pddkn Sekolah dgn nendpt Ijazah
B.5. Mengikuti Diklat di Bid PKM dpt STTPL 1 2 2
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT 2
A.2.a. Membuat Kerangka Acuan 1 1 1 1 4 0.05 0.2
A.2.b. Menganalisa dan Mengolah Data 1 1 1 1 4 0.025 0.1
A.2.c. Mempersiapkan Rencana 1 1 1 1 4 0.05 0.2
A.3.a. Menyusun Kerangka Acuan dlm Rangka Identifikasi
Potensi Wilayah 1 1 1 1 4 0.072 0.288
A.3.b. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Wawancara 0 0.044 0
A.3.c. Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Diskusi 1 1 0.076 0.076
A.3.d. Mengumpulkan Data Primer Dgn Observasi 0 0.035 0
A.3.e. Mengumpulkan Data Sekunder dari Berbagai
Sumber 0 0.043 0
A.4.a. Menyusun Rancangan Strategi Penyuluhan
Sosial di Masyarakat 1 1 1 1 4 0.055 0.22
A.5.o. Menyusun Materi Penyuluhan Dlm Bentuk Konseling 0 0.02 0
A.5.q. Menyusun Materi Penyuluhan Utk Media Tradisional 0 0.035 0
A.10.a. Melakukan Pertemuan LinSek Tk Kab 0 0.03 0
B.1.a. Melakukan Identifikasi Utk Sasaran Tersier 0 0.035 0
B.1.b. Melakukan Identifikasi Data Strategi 0 0.084 0
C.4. Melakukan Pengembangan Melalui Pemantauan 0 0.054 0
C.5. Membuat laporan Hasil Pelaksanaan 1 1 1 1 4 0.054 0.216
D.1.a. Melaksanakan Penyuluhan Kelompok 0 0.042 0
 BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
D.2.g. Melaksanakan Penyuluhan Tdk Langsung 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.02 0.16
D.4. Memberikan Pelayanan konseling Pddk Diatas SLTA 0 0.01 0
D.5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Prog Penylhn 0 0
Jumlah Penyuluhan Kes Masy 1.46
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KES MASYARAKAT
A.2.a. Membahas sebagai Penyaji Konsep Pedoman/
Juknis utk 1 Org 0 0.02 0
A.2.c. Membahas sbg pembahas konsep pedoman/juknis
Satu program 0 0.02 0
B.1.b. Menyiapkan Bahan dan Data Informasi 1 1 1 1 1 5 0.342 1.71
C.1.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 1 1 1 1 4 0.037 0.148
C.2.b. Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.396 0
Jumlah Pengembangan Penyuluhan Kes Masy 1.858
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.4. Tulisan Populer di Bidang Penyuluh Kes Masy
Yang disebar luaskan Melalui media masa 0 2.00 0
A.5. Menyampaikan Prasarana,Tinjauan di Bidang Penyuluh 0 2.50 0
Jumlah Pengembangan Profesi 0
V UNSUR PENUNJANG :
B.2. Mengikuti /Berperan Serta dalam Seminar Ilmiah 0 1.00 0
E.2. Menjadi anggota Organisasi Profesi 0 0.35 0
Jumlah Unsur Penunjang 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 3.318
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
TOTAL 3.318

MENGETAHUI Pematang Reba, 30 Juni 2021

ATASAN LANGSUNG PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

 BUTIR JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL JML AK JML
NO
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
NIP. 19830407 200604 2 007 NIP.19830407 200604 2 007
 RINCIAN KEGIATAN BULANAN
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI PERTAMA

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu Masa penilaian tanggal 1 JAN 2021 s/d 30 JUN 2021
KETERANGAN PERORANGAN
Nama : ROSNANI, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009
Nomor Seri KARPEG : M 335198
Tempat dan tanggal lahir : PAHANG MALAYSIA, 06 JULI 1982
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S2 KESMAS
Jabatan / TMT : ANALIS PENYAKIT MENULAR/01 OKTOBER 2020
Masa Kerja Golongan Lama : 12 TAHUN 06 BULAN.
Masa Kerja Golongan Baru : 0 TAHUN 08 BULAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. INHU

NO BUTIR BULAN JML

KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
I UNSUR UTAMA:
A.3. Mengikuti Pddkn Sekolah dgn mendpt Ijazah
B.5. Mengikuti Diklat di Bid PKM dpt STTPL
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT 0 0
A.2.a.Membuat Kerangka Acuan 0.05 0.1 0.05 0.25 0.15 0.2 0.8
A.2.b.Menganalisa dan Mengolah Data 0 0.1 0.025 0.125 0 0.1 0.35
A.2.c.Mempersiapkan Rencana 0 0.25 0.05 0.25 0.2 0.2 0.95
A.3.a.Menyusun Kerangka Acuan dlm Rangka Identifikasi
Potensi Wilayah 0.144 0.216 0 0.36 0.504 0.288 1.512
A.3.b.Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Wawancara 0 0 0 0 0 0 0
A.3.c.Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Diskusi 0 0 0 0 0 0.076 0.076
A.3.d.Mengumpulkan Data Primer Dgn Observasi 0 0 0 0 0 0 0
A.3.e.Mengumpulkan Data Sekunder dari Berbagai
Sumber 0.129 0 0 0.129 0.129 0 0.387
A.4.a.Menyusun Rancangan Strategi Penyuluhan
Sosial di Masyarakat 0.165 0 0 0.165 0.22 0.22 0.77
A.5.o.Menyusun Materi Penyuluhan Dlm Bentuk Konseling 0 0 0 0 0 0 0
A.5.q.Menyusun Materi Penyuluhan Utk Media Tradisional 0 0 0 0 0 0 0
A.10.a.Melakukan Pertemuan LinSek Tk Kab 0 0 0.03 0 0 0 0.03
B.1.a.Melakukan Identifikasi Utk Sasaran Tersier 0 0 0 0 0 0 0
B.1.b.Melakukan Identifikasi Data Strategi 0 0 0 0 0 0 0
C.4.Melakukan Pengembangan Melalui Pemantauan 0 0 0 0 0 0 0
C.5. Membuat laporan Hasil Pelaksanaan 0.162 0 0.378 0.324 0.162 0.216 1.242
D.1.a.Melaksanakan Penyuluhan Kelompok 0 0 0 0 0 0 0
D.2.g.Melaksanakan Penyuluhan Tdk Langsung 0.04 0 0 0 0 0 0.04
D.4. Memberikan Pelayanan konseling Pddk Diatas SLTA 0 0 0 0 0 0.16 0.16
D.5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Prog Penylhn 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0.69 0.666 0.533 1.603 1.365 1.46 6.317
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KES MASYARAKAT
A.2.a.Membahas sebagai Penyaji Konsep Pedoman/
Juknis utk 1 Org 0 0 0 0 0 0 0
A.2.c.Membahas sbg pembahas konsep pedoman/juknis
Satu program 0 0 0 0 0 0 0
B.1.b. Menyiapkan Bahan dan Data Informasi 0 1.368 0 2.052 1.71 1.71 6.84
C.1.b.Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.111 0 0.222 0.222 0.148 0.703
C.2.b.Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 1.479 0 2.274 1.932 1.858 7.543
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.2.Tulisan populer dibidang peny di bIdng KesMas
Yg tidak disebar luaskan mllui Media Massa
A.4.Tulisan Populer di Bidang Penyuluh Kes Masy
Yang disebar luaskan Melalui media masa 0 0 0 0 0 0 0
A.5.Menyampaikan Prasarana,Tinjauan di Bidang Penyluh 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Utama 0.69 2.145 0.533 3.877 3.297 3.318 13.86
V UNSUR PENUNJANG :
B.2.Mengikuti /Berperan Serta dalam Seminar Ilmiah 0 0 0 0 0 0 0
E.2.Menjadi anggota Organisasi Profesi 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Unsur Penunjang 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah Unsur Utama 0.69 2.145 0.533 3.877 3.297 3.318 13.86
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 0.69 2.145 0.533 3.877 3.297 3.318 13.86

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPPAK :

1. Surat pernyataan melakukan Pendidikan dan Pelatihan Pematang Reba, 01 Juli 2021
2. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
Masyarakat
3. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi

3. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas PKM

4. Dst. ROSNANI, SKM, MKM
NIP. 19820706 200604 2 009

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1 ____________ Pematang Reba, 01 JULI 2021
2 ____________ KEPALA DINAS KESEHATAN
3 ____________ KABUPATEN INDRAGIRI HULU
4 Dst

ELIS JULINARTI,DCN,M.Kes
NIP. 19650705 198902 2 002

V Catatan Anggota Tim Penilai

1 ____________ Pekanbaru, Januari 2021
2 ____________
3 ____________
4 Dst

FREDY,SKM,M.Kes
NIP.19751201 200212 2003

Pekanbaru, Januari 2021

Hj.ZAMILAH,SKM,M.Kes
NIP.19670924 199103 2004

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1 ____________
2 ____________ Pekanbaru, Januari 2021
3 ____________ Ketua Tim Penilai
4 Dst

ASMAWATI,SKM
NIP. 19670102 198711 2 001
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI PERTAMA
Nomor : /KP/800/VII/2021
Masa penilaian tanggal 01 Januari s.d 30 Juni 2021 Semester 1
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ROSNANI, SKM, KM
2 NIP : 19820706 200604 2 009
3 Nomor Seri KARPEG : M 335198
4 Tempat dan tanggal lahir : PAHANG MALAYSIA, 06 JULI 1982
5 Jenis kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S2 KESMAS
7 Jabatan Perawat / TMT : ANALIS PENYAKIT MENULAR/01 OKTOBER 2020
8 Masa Kerja Golongan Lama : 16 TAHUN 01 BULAN.
9 Masa Kerja Golongan Baru : 0 TAHUN 08 BULAN
10 Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. INHU
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA:
A.3. Mengikuti Pddkn Sekolah dgn mendpt Ijazah 150 0 150
B.5. Mengikuti Diklat di Bid PKM dpt STTPL 2 0 2
JUMLAH 152 152
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A.2.a.Membuat Kerangka Acuan 2.85 0.8 3.65
A.2.b.Menganalisa dan Mengolah Data 0.7 0.35 1.05
A.2.c.Mempersiapkan Rencana 1.9 0.95 2.85
A.3.a.Menyusun Kerangka Acuan dlm Rangka Identifikasi
Potensi Wilayah 1.944 1.512 3.456
A.3.b.Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Wawancara 1.364 0 1.364
A.3.c.Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Diskusi 1.976 0.076 2.052
A.3.d.Mengumpulkan Data Primer Dgn Observasi 0.945 0 0.945
A.3.e.Mengumpulkan Data Sekunder dari Berbagai
Sumber 0.903 0.387 1.29
A.4.a.Menyusun Rancangan Strategi Penyuluhan
Sosial di Masyarakat 0.77 0.77 1.54
A.5.o.Menyusun Materi Penyuluhan Dlm Bentuk Konseling 1.28 0 1.28
A.5.q.Menyusun Materi Penyuluhan Utk Media Tradisional 1.05 0 1.05
A.10.a.Melakukan Pertemuan LinSek Tk Kab 0.93 0.03 0.96
B.1.a.Melakukan Identifikasi Utk Sasaran Tersier 0.49 0 0.49
B.1.b.Melakukan Identifikasi Data Strategi 1.008 0 1.008
C.4.Melakukan Pengembangan Melalui Pemantauan 5.616 0 5.616
C.5. Membuat laporan Hasil Pelaksanaan 3.8 1.242 5.042
D.1.a.Melaksanakan Penyuluhan Kelompok 2.772 0 2.772
D.2.g.Melaksanakan Penyuluhan Tdk Langsung 0 0.04 0.04
D.4. Memberikan Pelayanan konseling Pddk Diatas SLTA 0 0.16 0.16
D.5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Prog Penylhn 0 0 0
Jumlah 30.298 6.317 36.615
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KES MASYARAKAT
A.2.a.Membahas sebagai Penyaji Konsep Pedoman/
Juknis utk 1 Org 0.000 0.000
A.2.c.Membahas sbg pembahas konsep pedoman/juknis
Satu program 0.000 0.000
B.1.b. Menyiapkan Bahan dan Data Informasi 3.762 6.840 10.602
C.1.b.Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 0 0.703 0.703
C.2.b.Menyiapkan & mengolah bahan/data/informasi 5.544 0.000 5.544
Jumlah 9.306 7.543 16.849
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A.2.Tulisan populer dibidang peny di bIdng KesMas
Yg tidak disebar luaskan mllui Media Massa
A.4.Tulisan Populer di Bidang Penyuluh Kes Masy
Yang disebar luaskan Melalui media masa 0 0.00 0.00
A.5.Menyampaikan Prasarana,Tinjauan di Bidang Penyluh 0 0.00 0.00
Jumlah 0 0.00 0.00
Jumlah Unsur Utama 39.604 13.86 53.46
V UNSUR PENUNJANG :
B.2.Mengikuti /Berperan Serta dalam Seminar Ilmiah 0.35 0.00 0.35
E.2.Menjadi anggota Organisasi Profesi 0.35 0.00 0.35
Jumlah Unsur Penunjang 0.7 0.00 0.70
Jumlah Unsur Utama 192.304 13.86 206.16
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 193.004 13.86 206.86

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPPAK :

1. Surat pernyataan melakukan Pendidikan dan Pelatihan Peranap, 03 Juli 2021
2. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
Masyarakat
3. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi

3. Surat pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas PKM

4. Dst.
ROSNANI, SKM, MKM
NIP. 19820706 200604 2 009

Catatan pejabat pengusul ………………..,……….

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

ELIS JULINARTI,DCN,M.Kes
NIP. 19650705 198902 2 002

Catatan anggota Tim Penilai Pekanbaru, Januari 2021

FREDY,SKM,M.Kes
NIP.19751201 200212 2003

Catatan anggota Tim Penilai Pekanbaru, Januari 2021

Hj.ZAMILAH,SKM,M.Kes
NIP.19670924 199103 2004
Catatan Ketua Tim Penilai
Pekanbaru, Januari 2021

ASMAWATI,SKM
NIP. 19670102 198711 2 001
H KABUPATEN INDRAGIRI
PEMERINTAH
HULU KABUPATEN INDRAGIRI HULU
INAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
ang Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (0769)
Jl. Raya
341334
Belilas Pematang Reba No. 14 Telp. (0769) 341332, Fax (0769) 341334
RENGAT RENGAT Kode Pos 29351

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

Masa Penilaian : 02 JANUARI s/d 30 JUNI 2021

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Rosnani, SKM, MKM
2. N I P 19820706 200604 2 009
3. Nomor Seri Kartu Pegawai M 335198
4. Pangkat / Golongan Ruang / TMT Penata / III.c / 01-10-2020
5. Tempat dan Tanggal Lahir Pahang Malaysia, 06 Juli 1982
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya S2 Kesmas
8. Jabatan Fungsional / TMT -
9. Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Indragiri Hulu
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a.Pendidikan
1) Pendidikan formal 150.00 150.00
2) Pendidkan dan Pelatihan Fungsional / Teknis Jabatan
Fungsional Perawat 2.000 2.000
b.Penyuluh Kesehatan Masyarakat 6.317 6.317
c.Pengembangan Penyuluh Kesehatan Masyarakat 7.543 7.543
d.Pengembangan Profesi 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 165.86 165.86
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Penyuluh Kesehatan Masyarakat 0.00
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0.00 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 165.86 165.86
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam Seratus Enam Puluh Lima Koma Delapan
III Jabatan tenaga : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama Enam
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III.c

Ditetapkan di : Rengat
Pada Tanggal : 05 Juli 2021

Ketua Tim Penilai Penilai

 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ardenella Hariko, SST, M.Kes
NIP : 19830407 200604 2 007
Pangkat/golongan ruang : Penata TK.1 / III.c
Jabatan : Subkoordinator Kesehatan Ahli Muda
Unit kerja : Dinas Kesehatan

Menyatakan bahwa :
Nama : Rosnani, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III.c / 01 Oktober 2021
Jabatan : Analis Kesehatan Masyarakat
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Telah mengikuti pendidikan formal / pendidikan dan pelatihan jabatan fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Fc Ijazah,
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan mendptkan gelar/ Ijazah S2 Ijazah 1 150 150
transkrip nilai
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang penyuluh kesehatan
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
atau sertifikat
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 2 2 4 SPT,Sertifikat
6. Lamanya 30 - 80 jam 1
Total 154

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pematang Reba, 30 Juni 2021

ATASAN LANGSUNG

ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

NIP. 19830407 200604 2 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardenella Hariko, SST, M.Kes
NIP : 19830407 200604 2 007
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK.1 / III.c
Jabatan : Subkoordinator Kesehatan Ahli Muda
Unit kerja : Dinas Kesehatan

Menyatakan bahwa :
Nama : Rosnani, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III.c / 01 Oktober 2021
Jabatan : Analis Kesehatan Masyarakat
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Telah melakukan kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat sebagai berikut :

Jumlah
Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Jumlah AK Keterangan/ Bukti Fisik
Kredit
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Kerangka
A.2.a.Membuat Kerangka Acuan 16 0.05 0.8
Acuan
A.2.b.Menganalisa dan Mengolah Data Laporan 14 0.025 0.35
A.2.c.Mempersiapkan Rencana Rencana 19 0.05 0.95
A.3.a.Menyusun Kerangka Acuan dlm Rangka Identifikasi Kerangka
Potensi Wilayah Acuan 21 0.072 1.512
A.3.b.Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Wawancara Laporan 0 0.044 0
A.3.c.Mengumpulkan Data Primer Dgn Cara Diskusi Laporan 1 0.076 0.076
A.3.d.Mengumpulkan Data Primer Dgn Observasi Laporan 0 0.035 0
A.3.e.Mengumpulkan Data Sekunder dari Berbagai
Sumber Laporan 9 0.043 0.387
A.4.a.Menyusun Rancangan Strategi Penyuluhan 2 Jan s/d 30
Sosial di Masyarakat Jun 2021 Rancangan 14 0.055 0.77
A.5.o.Menyusun Materi Penyuluhan Dlm Bentuk Konseling Laporan 0 0.02 0
A.5.q.Menyusun Materi Penyuluhan Utk Media Tradisional Laporan 0 0.035 0
A.10.a.Melakukan Pertemuan LinSek Tk Kab Laporan 1 0.03 0.03
B.1.a.Melakukan Identifikasi Utk Sasaran Tersier Laporan 0 0.035 0
B.1.b.Melakukan Identifikasi Data Strategi Laporan 0 0.084 0
C.4.Melakukan Pengembangan Melalui Pemantauan Laporan 0 0.054 0
C.5. Membuat laporan Hasil Pelaksanaan Laporan 23 0.054 1.242
D.1.a.Melaksanakan Penyuluhan Kelompok Laporan 0 0.042 0
D.2.g.Melaksanakan Penyuluhan Tdk Langsung Laporan 0 0.02 0
D.4. Memberikan Pelayanan konseling Pddk Diatas SLTA Laporan 10 0.02 0.2
D.5. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Prog Penylhn Laporan 0 0.01 0
Total 128 6.317

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pematang Reba, 30 Juni 2021

ATASAN LANGSUNG

ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

NIP. 19830407 200604 2 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardenella Hariko, SST, M.Kes
NIP : 19830407 200604 2 007
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK.1 / III.c
Jabatan : Subkoordinator Kesehatan Ahli Muda
Unit kerja : Dinas Kesehatan

Menyatakan bahwa :
Nama : Rosnani, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III.c / 01 Oktober 2021
Jabatan : Analis Kesehatan Masyarakat
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
C.
Membuatan buku pedoman / ketentuan pelaksanaan / ketentuan Naskah
2
teknis di bidang penyuluhan kesehatan masyarakat pedoman

D. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang penyuluhan

Kali 5
kesehatan masyarakat
Total 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pematang Reba, 30 Juni 2021

Atasan Langsung

ARDENELLA HARIKO, SST, M.Kes

NIP. 19830407 200604 2 007
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardenella Hariko, SST, M.Kes
NIP : 19830407 200604 2 007
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK.1 / III.c
Jabatan : Subkoordinator Kesehatan Ahli Muda
Unit kerja : Dinas Kesehatan

Menyatakan bahwa :
Nama : Rosnani, SKM, MKM
NIP : 19820706 200604 2 009
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III.c / 01 Oktober 2021
Jabatan : Analis Kesehatan Masyarakat
Unit kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Telah melakukan kegiatan penunjang penyuluhan kesehatan masyarakat sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengajar / melatih dalam bidang penyuluhan kesehatan
A. 2 Jpl 0.04 0 SK,SPT
masyarkat
B. Mendapat tanda jasa / penghargaan dari pemerintah
Pengharg
1. Tingkat Nasional/Internasional 3 0 SK/KTA
aan
Pengharg
2. Tingkat Propinsi 2.5 0 SK/KTA
aan
Pengharg
3 Tingkat Kabupaten 2 0
aan
E. Menjadi anggota organisasi profesi 0 Piagam
3.a. Pengurus Aktif Tahun 0.5 0 Piagam
3.b. Anggota Aktif Tahun 0.35 0 Piagam
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam
F.
bidang tugasnya :
1. Sarjana (S1) Ijazah 5 0 Ijazah
2. Magister (S2) Ijazah 10 0 Ijazah
3. Doktor (S3) Ijazah 15 0 Ijazah
TOTAL 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pematang Reba, 30 Juni 2021

Atasan Langsung

Ardenella Hariko, SST, M.Kes

NIP. 19830407 200604 2 007