KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001

Nomor 17/SEI/1987

Tanggal 7 Nopember 2001

Daftar Usul Penetapan Angka Kredit Jabatan

Tenaga Perawat

INSTANSI PENGUSUL : UPTD Puskesmas Lanjas

MASA PENILAIAN : 01/07/2017 s.d. 31/12/2017
KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep
NIP : 19881031 201001 2 008
NOMOR SERI KARPEG : P. 543101
PANGKAT GOLONGAN RUANG : Penata Muda (III/a)
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01/10/2016
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Keperawatan
JABATAN TENAGA KEPERAWATAN : Perawat Mahir TMT. 01/10/2016
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal 60.00
B. Pendidikan dan latihan serta mendapatkan 2,000
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
Jumlah 62,000 0.000 62,000
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian dasar pada
a. Individu 0.476
b. Keluarga 0.033
c. Kelompok 0.04
d. Masyarakat
3. Melaksanakan analisis sederhana data
untuk merumuskan diagnosa pada :
 a. Individu 0.565
b. Keluarga 0.17
c. Kelompok 0.132
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
a. Individu 1,333
b. Keluarga 0.21
c. Kelompok 0.112
d. Masyarakat
5. a. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
1 ) Kategori I 1,114
2) Kategori II 1,107
3) Kategori III 1,205
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I 0.486
2) Kategori II 0.544
3) Kategori III

6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.228
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.033
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.04
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas anestesi pada :
a. Operasi kecil 0.014
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten
pada :
a. Operasi kecil 0.06
11. Melaksanakan tugas limpah 0.031
 12. Melaksanakan Evaluasi keperawatan
sederhana pada :
a. Individu 0.228
b. Keluarga 0.033
c. Kelompok 0.032
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di
Puskesmas , sebagai :
1. Penanggung jawab Puskesmas
2. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
3. Koordinator Puskesmas/KIA/
Ruang Rawat Inap Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
Jumlah 47,627 8,226 55,853
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Olahraga,dll)
B. Melakanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi Anggota Tim penanggulanagn penyakit
tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
D. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa atas
Prestasi kerja, tiap kali.
Penghargaan / tanda jasa tingkat :
1. Internasional
2. Nasional
3. Propinsi
4. Kabupaten/Kotamadya
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/
Kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
 gagasan sendiri dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah 3,500 0.000
Jumlah 3,500 0.000 3,500
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Nasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.175
C. Menjadi Anggota Komite/sub komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan
Pelatihan Pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang
Keperawatan/Kesehatan tingkat nasional
1. Sebagai pemrasaran
2. Sebagai moderator/narasumber/pembahas
3. Sebagai Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan Satyalancana
Karya Satya
G. Peranserta dalam Delegasi ilmiah dalam bidang
Keperawatan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya,yang
tidak sesuai dengan tugas pokoknya
1. Sarja Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
Jumlah 3,800 0.175
Jumlah Total 116,927 8,401 125,328
Lampiran :
1.
 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Catatan Pimpinan Instansi :

Muara Teweh, 31 Desember 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK

NIP. 19760221 200604 1 011
Catatan Tim Penilai :

..............., ...............................................
..................................................

................................................................
NIP:........................................................

Catatan Atasan Tim Penilai :

..............................................................
..................................................

................................................................................
NIP:..........................................................
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017

NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU,A.Md.Kep Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lanjas

NIP : 19881031 201001 2 008 Kabupaten : Barito Utara
Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a) Propinsi : Kalimanta Tengah
BULAN
No. Butir Kegiatan JUMLAH Ket.
Juli Agus Sept Okt Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian dasar pada
a. Individu 44 31 38 36 45 44 238
b. Keluarga 3 2 1 2 2 1 11
c. Kelompok 1 0 1 1 1 0 4
d. Masyarakat
3. Melaksanakan analisis sederhana data
untuk merumuskan diagnosa pada :
a. Individu 96 68 91 88 105 117 565
b. Keluarga 11 7 4 4 8 4 34
c. Kelompok 3 0 2 4 2 0 11
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
a. Individu 242 177 207 207 240 260 1333
b. Keluarga 32 19 10 16 19 9 105
c. Kelompok 8 0 6 9 5 0 28
d. Masyarakat
5. a. Melaksanakan tindakan keperawatan
dasar
1) Kategori I 104 74 82 90 102 105 557
2) Kategori II 70 44 58 61 66 70 369
3) Kategori III 46 29 38 38 45 45 241
4) Kategori IV
b. Melakukan tindakan keperawatan kompleks :
1) Kategori I 34 25 24 24 30 25 162
2) Kategori II 27 23 21 18 25 22 136
3) Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 44 30 35 34 43 42 228
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 3 2 1 2 2 1 11
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1 0 1 1 1 0 4
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
 7. Melaksanakan pelatihan kader dengan
a. Menyususun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas anastesi pada :
a. Operasi kecil 2 2 1 1 1 0 7
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi kecil 6 5 4 5 5 5 30
11. Melaksanakan tugas limpah 6 4 6 5 5 5 31
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
pada :
a. Individu 44 30 35 34 43 42 228
b. Keluarga 3 2 1 2 2 1 11
c. Kelompok 1 0 1 1 1 0 4
d. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan kepeawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas pembantu
3. Koordinator perkesmas/KIA/ruang rawat inap
Puskesmas
4. sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian pada Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulanagn bencana alam
/ wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll)
IV Pengebangan Profesi Keperawatan
A. Membuat karya tulis /karya ilmiah di bidang keperawatan
/ kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungsional
Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Nasional
a. Pengurus aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat propinsi/kabupaten /Kota
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 1

Muara Teweh, 31 Desember 2017

Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. Surya Andi Novel Sidabalok

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19760221 200604 1 011
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK
NIP : 19760507 199502 1 002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lanjas
Menyatakan bahwa :
Nama : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep
NIP : 19881031 201001 2 008
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda (III/a) TMT : 01/10/2016
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lanjas

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan
No. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume AK / Bukti fisik
Kegiatan
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian dasar pada :
a. Individu 0.002 238 0.476
b. Keluarga 0.003 11 0.033
c. Kelompok 0.01 4 0.04
d. Masyarakat
3. Melaksanakan analisis sederhana data untuk
merumuskan diagnosa pada :
a. Individu 0.001 565 0.565
b. Keluarga 0.005 34 0.17
c. Kelompok 0.012 11 0.132
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
a. Individu 7/1/2017 0.001 1333 1,333
b. Keluarga s.d. 0.002 105 0.21
c. Kelompok 12/31/2017 0.004 28 0.112
d. Masyarakat
5. a. Melaksanakan tindakan Keperawatan dasar :
1) Kategori I 0.002 557 1,114
2) Kategori II 0.003 369 1,107
3) Kategori III 0.005 241 1,205
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks :
 1) Kategori I 0.003 162 0.486
2) Kategori II 0.004 136 0.544
3) Kategori III
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.001 228 0.228
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 11 0.033
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 4 0.04
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Melaksanakan Pelatihan kader dengan
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melakukan tugas anestesi pada :
a. Operasi Kecil 0.002 7 0.014
10. Melaksanakan tugas instrumentator/
asisten pada :
a. Operasi kecil 0.002 30 0.06
11. Melaksanakan tugas limpah 0.001 31 0.031
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 7/1/2017
pada : s.d.
a. Individu 12/31/2017 0.001 228 0.228
b. Keluarga 0.003 11 0.033
c. Kelompok 0.008 4 0.032
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1 Penanggung jawab puskesmas
2 Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3 Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4 Penanggung jawab tugas sore dan malam
Jumlah 8,266
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )
B. Melakanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan 7/1/2017
C. Menjadi Anggota Tim penanggulanagn penyakit s.d.
 tertentu 12/31/2017
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
D. Memperoleh Penghargaan/Tanda Jasa atas
Prestasi kerja, tiap kali.
Penghargaan / tanda jasa tingkat :
1. Internasional
2. Nasional
3. Propinsi
4. Kabupaten/Kotamadya
Jumlah 0.000
IV Pengembangan Profesi Keperawatan
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/
kesehatan
1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan dan
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
Jumlah 0.000
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Nasional 7/1/2017
a. Pengurus aktif s.d.
b. Anggota aktif 12/31/2017
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.175
C. Menjadi Anggota Komite/sub komite Keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai wakil ketua
3. Sebagai sekretaris
D. Mengajar/melatih pada pendidikan dan 7/1/2017
Pelatihan Pegawai s.d.
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang 12/31/2017
Keperawatan/Kesehatan tingkat nasional
1. Sebagai pemrasaran
2. Sebagai moderator/narasumber/pembahas
3. Sebagai Peserta
Jumlah 0.175
Total 8,401
 Muara Teweh, 31 Desember 2017
Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK

Penata Tk.I (III/d)
NIP. 19760221 200604 1 011
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan
Bulan Juli 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep
N I P : 19881031 201001 2 008
Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a)
T an g g a l
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 2 2 2 3 2 3 2 1 2 2 2 2 2
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 4 4 3 4 4 5 5 2 4 4 5 5 5
b. Keluarga 3 4
c. Kelompok 3
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
a. Individu 11 10 9 10 9 13 13 6 12 11 12 12 14
b. Keluarga 9 12
c. Kelompok 8
d. Masyarakat
5 a. Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 3 6 4 4 3 5 6 2 7 4 4 5 7
2) Kategori II 3 4 2 3 2 4 2 1 7 3 3 3 6
3) Kategori III 2 4 1 1 1 1 1 1 5 2 3 1 5
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I 1 2 1 1 2 2 3 1 3 1 1 2 2
2) Kategori II 2 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 2 2 3 2 3 2 1 2 2 2 2 2
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil 1
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1 1 1
b. Operasi sedang
 11. Melaksanakan Tugas Limpah 1 1 1 1
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 2 2 2 3 2 3 2 1 2 2 2 2 2
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK

NIP. 19760221 200604 1 011
watan

Unit Organisasi : UPT Puskesmas Lanjas

Kabupaten : BARITO UTARA
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
an g g a l
JUMLAHKET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

3 2 2 3 2 1 2 1 1 44
1 3
1

7 5 5 7 4 3 5 3 3 96
4 11
3

15 11 12 15 10 9 11 8 9 242
11 32
8

8 6 4 6 5 4 4 3 4 104
7 4 2 3 2 2 3 2 2 70
6 3 3 1 1 2 1 1 46

2 1 2 1 2 1 1 1 1 34
2 1 2 1 1 1 1 1 27

3 2 2 3 2 1 2 1 1 44
1 3
1

1 2

1 1 6
 1 1 6

3 2 2 3 2 1 2 1 1 44
1 3
1

Muara Teweh, 30 Juli 2017

Pejabat yang bersangkutan

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19881031 201001 2 008
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan
Bulan Agustus 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep Unit Orga
N I P : 19881031 201001 2 008 Kabupate
Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a) Propinsi
T an g g a l
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1
b. Keluarga 1
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 2 4 3 2 2 3 3 2 2 4 4 2 2 2
b. Keluarga 3
c. Kelompok
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
a. Individu 6 9 8 6 6 9 8 5 5 9 9 6 6 5
b. Keluarga 8
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 a. Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 2 3 2 3 6 5 3 3 1 4 4 2 2 1
2) Kategori II 1 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 1 1 1
3) Kategori III 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
4) Kategori IV
b. Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks :
1) Kategori I 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
2) Kategori II 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga 1
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil 1
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1 1
b. Operasi sedang
 11. Melaksanakan Tugas Limpah 1 1
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1
b. Keluarga 1
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK

NIP. 19760221 200604 1 011
 Unit Organisasi : UPT Puskesmas Lanjas
Kabupaten : BARITO UTARA
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
g a l
JUMLAHKET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 1 1 2 1 2 1 2 31
1 2

3 4 3 2 5 2 5 3 4 68
4 7

8 11 8 6 11 5 13 8 10 177
11 19

3 7 3 2 5 1 6 3 3 74
2 6 2 1 3 1 3 2 2 44
1 5 1 1 1 1 2 1 2 29

1 2 1 1 1 1 1 1 2 25
1 1 1 1 1 1 1 1 1 23

1 2 1 1 2 1 2 1 2 30
1 2

1 2

1 1 1 5
1 1 4

1 2 1 1 2 1 2 1 2 30
1 2

Muara Teweh, 31 Agustus 2017

Pejabat yang bersangkutan

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19881031 201001 2 008
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan
Bulan September 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep
N I P : 19881031 201001 2 008
Golongan Terakhir : Penata Muda(III/a)
T an g g a l
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2
b. Keluarga
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 4 5 2 4 3 5 2 5 5 4 4
b. Keluarga
c. Kelompok 2
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
a. Individu 9 11 6 9 7 14 5 12 11 9 9
b. Keluarga
c. Kelompok 6
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 3 4 2 3 2 6 4 5 4 3 4
2) Kategori II 2 3 1 3 2 4 3 3 3 2 2
3) Kategori III 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1
4) Kategori IV
b. Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks :
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil 1
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1 1
 b. Operasi sedang
11. Melaksanakan Tugas Limpah 1 1 1 1
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1
b. Keluarga
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK

NIP. 19760221 200604 1 011
awatan

Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lanjas

Kabupaten : BARITO UTARA
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
T an g g a l
JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2 2 3 2 2 3 2 1 2 38
1 1
1

6 5 7 5 5 6 5 3 4 91
4 4
2

13 11 16 11 12 14 10 8 10 207
10 10
6

8 4 6 4 4 5 4 3 4 82
5 3 5 3 3 4 3 2 2 58
5 2 3 2 2 3 1 1 2 38

3 1 1 1 2 1 1 1 1 24
2 1 1 1 1 1 1 1 1 21

2 2 2 2 2 3 2 1 2 35
1 1
1

1 4
 1 1 6

2 2 2 2 2 3 2 1 2 35
1 1
1

Muara Teweh, 30 September 2017

Pejabat yang bersangkutan

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19881031 201001 2 008
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan

NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

N I P : 19881031 201001 2 008
Golongan Terakhir : Penata Muda (III/a)
T an g g a l
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2
b. Keluarga 1
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 2 3 5 5 3 4 3 4 5 5
b. Keluarga 3
c. Kelompok 4
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
a. Individu 5 7 12 13 8 9 7 10 11 11
b. Keluarga 7
c. Kelompok 9
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 2 5 5 6 2 3 2 5 4 7
2) Kategori II 1 4 3 4 3 2 2 2 3 6
3) Kategori III 1 3 2 1 1 2 1 1 2 4
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga 1 1
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil 1
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1 1
b. Operasi sedang
 11.Melaksanakan Tugas Limpah 1 1
12.Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2
b. Keluarga 1
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK

NIP. 19760221 200604 1 011
watan

Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lanjas

Kabupaten : BARITO UTARA
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
T an g g a l
Jumlah
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 36
1 2
1

6 5 5 4 4 3 5 3 5 3 6 88
4 4
4

13 11 12 9 9 8 11 7 12 7 15 207
9 16
9

7 4 4 3 4 4 4 4 6 3 6 90
6 4 3 2 2 2 3 1 2 1 5 61
5 1 3 2 1 1 2 1 1 1 2 38

2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 24
1 1 1 1 1 1 1 1 1 18

2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 34
2
1

1 1 5
1 1 1 5

2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 34
1 2
1

Muara Teweh, 31 Oktober 2017

Pejabat yang bersangkutan

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19881031 201001 2 008
 Bulan Nopember 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep
N I P : 19881031 201001 2 008
Golongan Terakhir : Penata Muda(III/a)
T an g g a l
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 2 1 2 2 3 1 2 3 1 2 2 2 2 3
b. Keluarga 1
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 4 3 4 5 7 3 5 5 3 5 4 5 4 7
b. Keluarga 4
c. Kelompok 2
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
a. Individu 9 8 9 11 15 8 11 11 7 12 9 11 9 15
b. Keluarga 10
c. Kelompok 5
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 3 3 7 4 6 3 5 4 3 5 3 4 4 8
2) Kategori II 2 2 5 3 4 2 3 3 1 3 2 3 2 7
3) Kategori III 1 1 4 2 3 1 1 1 1 2 2 2 1 5
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2
2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 2 1 2 2 2 1 2 3 1 2 2 2 2 2
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga 1
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 1
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil 1
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1 1
 b. Operasi sedang
11. Melaksanakan Tugas Limpah 1 1 1
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
a. Individu 2 1 2 2 2 1 2 3 1 2 2 2 2 2
b. Keluarga 1
c. Kelompok 1
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK

NIP. 19760221 200604 1 011
 Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lanjas
Kabupaten : BARITO UTARA
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
an g g a l
Jumlah
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 2 2 3 2 1 2 1 2 1 45
1 2
1

3 5 4 7 4 3 4 3 5 3 105
4 8
2

7 12 9 15 9 7 9 8 11 8 240
9 19
5

5 5 3 6 4 2 3 3 5 4 102
4 3 2 4 2 2 2 2 2 1 66
4 2 1 3 1 1 2 1 2 1 45

2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 30
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 25

1 2 2 3 2 1 2 1 2 1 43
1 2
1

1 1 5
 1 1 5

1 2 2 3 2 1 2 1 2 1 43
1 2
1

Muara Teweh, 30 Nopember 2017

Pejabat yang bersangkutan

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19881031 201001 2 008
 Laporan Kegiatan Harian Tenaga Keperawatan
Bulan Desember 2017
NAMA : SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep
N I P : 19881031 201001 2 008
Golongan Terakhir : Penata Muda(III/a)
T an g g a l
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
II Pelayanan Keperawatan
A. Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 3 2 1 2 2 3 1 1 2 2 2 2 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
3. Melaksanakan Analisa data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan sederhana pada:
a. Individu 6 7 3 5 5 8 3 2 5 5 6 5 3
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
a. Individu 13 15 7 11 12 17 8 5 11 12 13 10 7
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I 4 6 2 4 6 7 3 2 5 5 4 5 2
2) Kategori II 4 4 2 3 3 5 2 1 3 3 3 2 2
3) Kategori III 2 3 1 2 1 3 1 1 1 2 3 1 1
4) Kategori IV
b. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2) Kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3) Kategori III
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 3 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1
c. melakukan penyuluhan kepada keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan Penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membina kader di lapangan
9. Melaksanakan tugas Anestesi pada :
a. Operasi Kecil
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada
a. Operasi Kecil 1 1 1 1
b. Operasi sedang
11. Melaksanakan Tugas Limpah 1 1 1 1
12. Melaksanakan evaluasi Keperawatan Sederhana pada :
 a. Individu 3 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 2 1
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan di puskesmas sebagai :
1. Penanggung jawab puskesmas
2. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
3. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap
Puskesmas
4. Penanggung jawab tugas sore dan malam
III Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,Yayasan
kanker, YPAC, Olahraga, dll )

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lanjas

dr. SURYA ANDI NOVEL SIDABALOK

NIP. 19760221 200604 1 011
atan

Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lanjas

Kabupaten : BARITO UTARA
Propinsi : KALIMANTAN TENGAH
T an g g a l
JUMLAH
18 19 20 21 22 23 27 28 29 30 31

2 2 2 3 3 1 2 2 1 2 44
1 1

7 6 5 7 7 3 5 7 3 4 117
4 4
Libur Natal

15 13 11 15 16 8 11 14 7 9 260
9 9

8 6 5 6 6 3 4 5 3 4 105
7 3 2 4 5 2 3 4 1 2 70
5 2 2 3 3 1 2 3 1 1 45

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22

2 2 2 3 3 1 2 2 1 2 42
1 1

Libur Natal
1 5

1 5
2 2 2 3 3 1 2 2 1 2 42
1 1

Muara Teweh, 31 Desember 2017

Pejabat yang bersangkutan

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP. 19881031 201001 2 008