QDAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA KEPERAWATAN

MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 JANUARI S/D 30 JUNI 2015

I DATA PERORANGAN

1 NAMA DONI AGUS TRIWANTO, S.Kep., Ns

2 NIP / NOMOR SERI KARPEG 19860822 201101 1 014

3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR PAMEKASAN, 22– 08 – 1986

4 JENIS KELAMIN LAKI – LAKI

PENDIDIKAN YANG TELAH DIPER-

5 S1 KEPERAWATAN, NERS
HITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
PANGKAT / GOLONGAN RUANG /
6 PENATA MUDA Tk.I / III-B / 1 Oktober 2014
TMT
7 JABATAN KEPERAWATAN PERAWAT PERTAMA

8 MASA KERJA GOLONGAN 03 TAHUN 6 BULAN

RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
9 UNIT KERJA
PAMEKASAN
I UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
A UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan formal dan mencapai
gelar ijazah :
a. Sarjana Keperawatan / Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III bidang
Perawatan
c. Pengatur Rawat/Perawat Kesehatan/Bidan
2. Mengikuti Pendidikan dan latihan
kedinasan di bidang kesehatan dan
mencapai STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641 s/d 960 jam
c. Lamanya 481 s/d 640 jam
d. Lamanya 161 s/d 480 jam
e. Lamanya 81 s/d 160 jam
f. Lamanya 30 s/d 80 jam
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan,
setiap laporan :
a. 0,007 Perawat Pertama
b. 0,02 Perawat Muda
c. 0,045 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
a.0,01 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisa data,
Setiap rumusan :
a. 0,005 Perawat Pertama
b. 0,02 Perawat Muda
c. 0,045 Perawat Madya
4. Merenanakan tindakan keperawatan,
Setiap rencana :
a. 0,002 Perawat Pertama
b. 0,005 Perawat Muda
c. 0,01 Perawat Madya
5. Melaksanakan tindakan keperawatan.
A. Tindakan Keperawatan Dasar.

Kategori II
Setiap tindakan :
a. 0,003 Perawat Pertama
b. 0,005 Perawat Muda

Kategori III
Setiap tindakan :
a. 0,005 Perawat Pertama
b. 0,01 Perawat Muda

Kategori IV
Setiap tindakan :
a. 0,007 Perawat Pertama
b. 0,013 Perawat Muda

B. Tindakan Keperawatan Kompleks.

Kategori I
Setiap tindakan :
a. 0,003 Perawat Pertama
b. 0,005 Perawat Muda
c. 0,005 Perawat Madya
Kategori II
a. 0,007 Perawat Pertama
b.0,008 Perawat Muda
c. 0,013 Perawat Madya
Kategori III
Setiap tindakan :
a. 0,006 Perawat Pertama
1 2 3 4 5 6 7 8 9
6. Melaksanakan penyuluhan
Setiap kegiatan :

a. 0,01 Perawat Pertama

b. 0,04 Perawat Muda
8. Menolong persalinan,
Setiap persalinan :
a. 0,008 Pelaksana
b. 0,03 Pelaksana lanjutan
9. Melaksanakan tugas anestesi,
Setiap kali :
a. 0,002 Pelaksana ( operasi kecil )
b. 0,015 Pelaksana lanjutan ( operasi sedang )
c. 0,06 Penyelia ( operasi besar )
d. 0,1 Penyelia ( operasi khusus )
10. Melaksanakan Asisten / Instrumentator,
Setiap kali :
a. 0,002 Pelaksana pemula ( operasi kecil )
b. 0,015 Pelaksana ( operasi sedang )
c. 0,06 Pelaksana lanjutan ( operasi besar )
d. 0,1 Penyelia ( operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah,
Setiap kali :
a. 0,001 Pelaksana
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
Setiap kali :

a. 0,003 Perawat Pertama

b. 0,01 Perawat Muda
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan,
Setiap laporan :
a. 0,005 Perawat Pertama
b. 0,008 Perawat Muda
JUMLAH
B Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
sebagai :
a. 0,1 Ketua Tim Perawatan, setiap
kegiatan
b. 0,75 Kepala Ruangan, setiap semester
( Perawat Muda )
c. 0,4 Pengawas Keliling, setiap kegiatan
( Perawat Muda)
d. 0,75 Pengawas, (Perawat Muda)
JUMLAH
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga di RS
1. Jaga sore, setiap kali :
0,03 Perawat Pertama

2. Jaga malam, setiap kali :

0,05 Perawat Pertama
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3. Jaga On Call, setiap kali :

0,02 Perawat Pertama

JUMLAH
IV PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Melaksanakan Kegiatan Bantuan /
Partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah dilapangan, setiap
kali :
a. 0,5 semua jenjang
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll),
setiap kali :
a. 0,25 Semua jenjang
JUMLAH
V PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat, Setiap tahun :
a. 0,5 Semua jenjang
B Menjadi anggota organisasi profesi perawat.
1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagi :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagi :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota, setiap
tahun sebagi :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C Menjadi Anggota Komite dan Sub Komite
keperawatan, Setiap tahun sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
E Mengikuti seminar / lokakarya dalam
bidang keperawatan/kesehatan.
Tingkat Internasional/Nasional, setiap kali
sebagai :
a. Pemasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas
c. Peserta
F Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalencana Karya
Satya, Setiap piagam :
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
H Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas / lahan praktek
b. Mahasiswa DIII keperawatan/kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I Menilai/menguji dalam bidang keperawatan
di kelas / lahan praktek
b. Mahasiswa DIII keperawatan/kebidanan
J Memperoleh Ijazah/gelar kesarjanaan yang
tidak sesuai dengan tugas pokoknya
JUMLAH

JUMLAH TOTAL
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
PROFESI KEPERAWATAN

BULAN : JUNI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKHSANUL KHOLIQ S.Kep.,Ns

NIP : 19680906 199002 1 003
Pangkat : Penata Tk.1 / III D
Jabatan : Kepala Ruang ICU

Menyatakan

Nama : DONI AGUS TRIWANTO, S.Kep.Ns.

NIP : 19860822201101 1 014
Pangkat : Penata Muda Tk. I/IIIB
Jabatan : Perawat Pertama

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di R. ICU

Dengan hasil kegiatan sebagai berikut :

No UNSUR KEGIATAN FREK LOKASI TGL

1 Melaksanakan Pengkajian R. ICU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
2 Melak. Analisa data dan diangnosa kep 18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
3 Merencanakan Tindakan Kep
4 Melaksanakan Tind.Kep
Tind. Keperawatan Dasar
Katagori II
Katagori III
Katagori IV
Tind. Keperawatan Komplek
Katagori I
Katagori II
Katagori III
5 Melaks. Penyuluhan
6 Melaksanakan Evaluasi
7 Melaksanakan Tugas Jaga
a. Jaga Sore
b. Jaga Malam

Pamekasan.
Kepala R. ICU

(Akhsanul Kholiq, S.Kep Ns. )

NIP. 19680906 199002 1 003
CATATAN : TENAGA KEPERAWATAN UNIT KERJA

PAMEKASAN,
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

HIDAYAT, AMK, SH, M.Si

Pembina / IV A
NIP. 19661201 198903 1 016

CATATAN : PEJABAT PENGUSUL

PAMEKASAN,
DIREKTUR RSUD PAMEKASAN

Dr. FARID ANWAR, M.Kes

Pembina Tk I / IV B
NIP. 19610712 198803 1 012

TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN KABUPATEN PAMEKASAN

PAMEKASAN,
KETUA TIM PENILAI AKREDITASI
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA
KEPERAWATAN

Drs. MOHAMMAD ISMAIL BEY, Apt, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19590223 199203 1 002

LAMPIRAN – LAMPIRAN :
1. Foto Copy SK PNS
2 Foto Copy SK Pangkat Terakhir
3 Foto Copy SK Fungsional
4 Foto Copy PAK
5 Foto Copy Kartu Anggota PPNI
6 Foto Copy DP3
7 Foto Copy Karpeg
8 Foto Copy SKP
9. Foto copy SIK
10. Foto copy sertifikat
 REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
TAHUN : 2014

NAMA : DONI AGUS TRIWANTO, S.Kep.,NsDDIN UNIT ORGANISASI : RSUD PAMEKASAN

NIP : 19860822201101 1 014 KABUPATEN : PAMEKASAN
JABATAN KEPERAWATAN : PERAWAT PERTAMA RUANGAN : R. I C U
PANGKAT/GOL : PENATA MUDA Tk.I/ III Benata Muda / IIIa

JUMLAH PRESTASI KERJA JUMLAH PRESTASI KERJA

JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN 6 BULAN ( SEMESTER ) JUMLAH 6 BULAN ( SEMESTER ) JUMLAH
TOTAL A.K
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan formal dan
mencapai gelar ijazah :
a. Sarjana Keperawatan / Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III bidang
Perawatan
c. Pengatur Rawat/Perawat
Kesehatan/Bidan
2. Mengikuti Pendidikan dan latihan
kedinasan di bidang kesehatan dan
mencapai STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya 641 s/d 960 jam
c. Lamanya 481 s/d 640 jam
d. Lamanya 161 s/d 480 jam
e. Lamanya 81 s/d 160 jam
f. Lamanya 30 s/d 80 jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan
1. Melaksanakan pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
a. 0,007 Perawat Pertama
b. 0,02 Perawat Muda
c. 0,045 Perawat Madya
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
0,015 Perawat Madya
3. Melaksanakan analisa data,
Setiap rumusan :
a. 0,005 Perawat Pertama
b. 0,02 Perawat Muda
c. 0,045 Perawat Madya
4. Merenanakan tindakan keperawatan,
Setiap rencana :
a. 0,002 Perawat Pertama
b. 0,005 Perawat Muda
c. 0,01 Perawat Madya
5. Melaksanakan tindakan keperawatan.
A. Tindakan Keperawatan Dasar.
Kategori I
Kategori II
Kategori III
Kategori IV
B. Tindakan Keperawatan Kompleks
Kategori I
Kategori II
Kategori III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 6. Melaksanakan penyuluhan
Setiap kegiatan :
a. 0,01 Perawat Pertama
b. 0,04 Perawat Muda
8. Menolong persalinan,
Setiap persalinan :
a. 0,008 Pelaksana
b. 0,03 Pelaksana lanjutan
Melaksanakan tugas anestesi,
Setiap kali :
a. 0,002 Pelaksana ( operasi kecil )
b. 0,015 Pelaksana lanjutan ( operasi
sedang )
c. 0,06 Penyelia ( operasi besar )
d. 0,01 Penyelia ( operasi khusus )
10. Melaksanakan Asisten / Instrumentator,
Setiap kali :
a. 0,002 Pelaksana pemula ( operasi
kecil )
b. 0,015 Pelaksana ( operasi sedang )
c. 0,06 Pelaksana lanjutan ( operasi
besar )
d. 0,01 Penyelia ( operasi khusus )
11. Melaksanakan tugas limpah,
Setiap kali :
a. 0,001 Pelaksana
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
Setiap kali :
a. 0,003 Perawat Pertama
b. 0,01 Perawat Muda
c. 0,023 Perawat Madya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan,
Setiap laporan :
a. 0,005 Perawat Pertama
b. 0,008 Perawat Muda
B Mengelola Pelayanan Keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sebagai :
a. 0,1 Ketua Tim Perawatan, setiap
kegiatan
b. 0,75 Kepala Ruangan, setiap semester
c. 0,4 Pengawas Keliling, setiap
kegiatan
d. 0,75 Pengawas, setiap semester
(Perawat Muda )
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga di
Rumah Sakit.
1. Jaga sore, setiap kali :
a. 0,03 Perawat Pertama
2. Jaga malam, setiap kali :
a. 0,05 Perawat Pertama
3. Jaga On Call, setiap kali :
a. 0,008 Pelaksana
b. 0,02 Pelaksana lanjutan
c. 0,04 Penyelia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
IV PENGABDIAN PADA
 MASYARAKAT
A Melaksanakan Kegiatan Bantuan /
Partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan
penanggulangan bencana alam / wabah
dilapangan, setiap kali :
a. 0,5 semua jenjang
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, yayasan kanker, YPAC, olah
raga, dll), setiap kali :
a. 0,25 Semua jenjang
V PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
A Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan
Fungsional Perawat, Setiap tahun :
a. 0,5 Semua jenjang
B Menjadi anggota organisasi profesi
perawat.
1. Tingkat Internasional, setiap tahun
sebagi :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagi :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota,
setiap tahun sebagi :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
C Menjadi Anggota Komite dan Sub
 Komite keperawatan, Setiap tahun
sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
E Mengikuti seminar / lokakarya dalam
bidang keperawatan/kesehatan.
Tingkat Internasional/Nasional, setiap
kali sebagai :
a. Pemasaran
b. Moderator/narasumber/pembahas
c. Peserta
F Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalencana Karya
Satya, Setiap piagam :
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
I Menilai/menguji dalam bidang
keperawatan di kelas / lahan praktek
b. Mahasiswa DIII
keperawatan/kebidanan
J Memperoleh Ijazah/gelar kesarjanaan
yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
PAMEKASAN,
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

HIDAYAT, AMK, SH, M.Si

NIP. 19661201 198903 1 016

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KEPERAWATAN

BULAN : JUNI
NAMA : DONI AGUS TRIWANTO , S.Kep., Ns UNIT ORGANISASI : RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO
NIP : 19860822201101 1 014 KABUPATEN : PAMEKASAN
PANGKAT/GOL : PENATA MUDA Tk.I/ III BENATA MUDA / III A
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
a. 0,007 Perawat Pertama
c. 0,02 Perawat Muda
Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
0,015 Perawat Madya
Melaksanakan analisa data,
Setiap rumusan :
0.005 Perawat Pertama
0,02 Perawat Muda
Merenanakan tindakan keperawatan,
Setiap rencana :
0,002 Perawat Pertama
0,005 Perawat Muda
Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
0,003 Perawat Pertama
0,008 Perawat Muda
Kategori III
0,005 Perawat Pertama
Katagori IV
0,007 Perawat Pertama
0,01 perawat Muda
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
b. Tindakan Keperawatan Komplek
Katagori I :
a. 0,003 Perawat Pertama
b. 0,02 Perawat Muda
Katagori II
a. 0,004 Perawat Pertama
Katagori III:
a. 0.006 Perawat Pertama
b. 0,012 Perawat Muda
Katagori IV:
a. 0,008 Perawat Pertama
b. 0,015 Perawat Muda
Melaksanakan evaluasi
Tind.Keperawatan Komplek pada:
1. Individu :
a. 0,003 Perawat Pertama
Melaksanakan penyuluhan
Setiap kegiatan
0,01 Perawat Pertama
C MelaksanakanTugas Jaga
a. Tugas Jaga Sore
0,003 Perawat Pertama
b. Tugas Jaga Malam
0,005 Perawat Pertama
Mengetahui
Kepala Ruangan ICU
RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
Pamekasan Pejabat yang bersangkutan

AKHSANUL KHOLIQ, S.Kep., Ns DONI AGUS TRIWANTO S.Kep., Ns

NIP. 19700604 199203 1 009 NIP. 19860822 201101 1 014
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KEPERAWATAN
 BULAN : PEBRUARI 2014
NAMA : AKHSANUL KHOLIQ , S.Kep., Ns UNIT ORGANISASI : RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO
NIP : 19680906 199002 1 00306 KABUPATEN : PAMEKASAN
PANGKAT/GOL : PENATA Tk I / III DENATA MUDA / III A
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TOTAL AK
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
a. 0,007 Perawat Pertama
c. 0,02 Perawat Muda
Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
0,015 Perawat Madya
Melaksanakan analisa data,
Setiap rumusan :
0.005 Perawat Pertama
0,02 Perawat Muda
Merenanakan tindakan keperawatan,
Setiap rencana :
0,002 Perawat Pertama
0,005 Perawat Muda
Tindakan Keperawatan Kompleks.
Kategori I
Setiap tindakan
Kategori II
0,007 Perawat Pertama
0,008 Perawat Muda
0,013 Perawat Madya
Kategori III
Setiap tindakan :
Melaksanakan evaluasi keperawatan
Setiap kali :
0,003 Perawat Pertama
0,01 perawat Muda
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TOTAL AK
Melaksanakan penyuluhan
Setiap kegiatan
0,01 Perawat Pertama
0,04 Perawat Muda
B Mengelola Pelayanan Keperawatan
Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sebagai :
0,75 Kepala Ruangan, setiap semester
0,75 Pengawas

Mengetahui
Kepala Seksi Bidang Ketenagaan
RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
Pamekasan Pejabat yang bersangkutan

ABDULLAH, S.Kep.Ns AKHSANUL KHOLIQ, S.Kep., Ns

NIP. 19700604 199203 1 009 NIP. 19680906 199002 1 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KEPERAWATAN

 BULAN : MARET 2014
NAMA : AKHSANUL KHOLIQ , S.Kep., Ns UNIT ORGANISASI : RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO
NIP : 19680906 199002 1 00306 KABUPATEN : PAMEKASAN
PANGKAT/GOL : PENATA Tk I / III DENATA MUDA / III A
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
a. 0,007 Perawat Pertama
c. 0,02 Perawat Muda
Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
0,015 Perawat Madya
Melaksanakan analisa data,
Setiap rumusan :
0.005 Perawat Pertama
0,02 Perawat Muda
Merenanakan tindakan keperawatan,
Setiap rencana :
0,002 Perawat Pertama
0,005 Perawat Muda
Tindakan Keperawatan Kompleks.
Kategori I
Setiap tindakan
Kategori II
0,007 Perawat Pertama
0,008 Perawat Muda
0,013 Perawat Madya
Kategori III
Setiap tindakan :
Melaksanakan evaluasi keperawatan
Setiap kali :
0,003 Perawat Pertama
0,01 perawat Muda
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
Melaksanakan penyuluhan
Setiap kegiatan
0,01 Perawat Pertama
0,04 Perawat Muda
B Mengelola Pelayanan Keperawatan
Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sebagai :
0,75 Kepala Ruangan, setiap semester
0,75 Pengawas

Mengetahui
Kepala Seksi Bidang Ketenagaan
RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
Pamekasan Pejabat yang bersangkutan

ABDULLAH, S.Kep.Ns AKHSANUL KHOLIQ, S.Kep., Ns

NIP. 19700604 199203 1 009 NIP. 19680906 199002 1 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KEPERAWATAN

 BULAN : APRIL 2014
NAMA : AKHSANUL KHOLIQ , S.Kep., Ns UNIT ORGANISASI : RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO
NIP : 19680906 199002 1 00306 KABUPATEN : PAMEKASAN
PANGKAT/GOL : PENATA Tk I / III DENATA MUDA / III A
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
a. 0,007 Perawat Pertama
c. 0,02 Perawat Muda
Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
0,015 Perawat Madya
Melaksanakan analisa data,
Setiap rumusan :
0.005 Perawat Pertama
0,02 Perawat Muda
Merenanakan tindakan keperawatan,
Setiap rencana :
0,002 Perawat Pertama
0,005 Perawat Muda
Tindakan Keperawatan Kompleks.
Kategori I
Setiap tindakan
Kategori II
0,007 Perawat Pertama
0,008 Perawat Muda
0,013 Perawat Madya
Kategori III
Setiap tindakan :
Melaksanakan evaluasi keperawatan
Setiap kali :
0,003 Perawat Pertama
0,01 perawat Muda
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
Melaksanakan penyuluhan
Setiap kegiatan
0,01 Perawat Pertama
0,04 Perawat Muda
B Mengelola Pelayanan Keperawatan
Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sebagai :
0,75 Kepala Ruangan, setiap semester
0,75 Pengawas

Mengetahui
Kepala Seksi Bidang Ketenagaan
RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
Pamekasan Pejabat yang bersangkutan

ABDULLAH, S.Kep.Ns AKHSANUL KHOLIQ, S.Kep., Ns

NIP. 19700604 199203 1 009 NIP. 19680906 199002 1 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KEPERAWATAN
BULAN : MEI 2014
NAMA : AKHSANUL KHOLIQ , S.Kep., Ns UNIT ORGANISASI : RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO
NIP : 19680906 199002 1 00306 KABUPATEN : PAMEKASAN
PANGKAT/GOL : PENATA Tk I / III DENATA MUDA / III A
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
a. 0,007 Perawat Pertama
c. 0,02 Perawat Muda
Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
0,015 Perawat Madya
Melaksanakan analisa data,
Setiap rumusan :
0.005 Perawat Pertama
0,02 Perawat Muda
Merenanakan tindakan keperawatan,
Setiap rencana :
0,002 Perawat Pertama
0,005 Perawat Muda
Tindakan Keperawatan Kompleks.
Kategori I
Setiap tindakan
Kategori II
0,007 Perawat Pertama
0,008 Perawat Muda
0,013 Perawat Madya
Kategori III
Setiap tindakan :
Melaksanakan evaluasi keperawatan
Setiap kali :
0,003 Perawat Pertama
0,01 perawat Muda
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
Melaksanakan penyuluhan
Setiap kegiatan
0,01 Perawat Pertama
0,04 Perawat Muda
B Mengelola Pelayanan Keperawatan
Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sebagai :
0,75 Kepala Ruangan, setiap semester
0,75 Pengawas

Mengetahui
Kepala Seksi Bidang Ketenagaan
RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
Pamekasan Pejabat yang bersangkutan

ABDULLAH, S.Kep.Ns AKHSANUL KHOLIQ, S.Kep., Ns

NIP. 19700604 199203 1 009 NIP. 19680906 199002 1 003

LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KEPERAWATAN

 BULAN : JUNI 2014
NAMA : AKHSANUL KHOLIQ , S.Kep., Ns UNIT ORGANISASI : RSUD Dr.H.SLAMET MARTODIRDJO
NIP : 19680906 199002 1 00306 KABUPATEN : PAMEKASAN
PANGKAT/GOL : PENATA Tk I / III DENATA MUDA / III A
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan
Melaksanakan pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
a. 0,007 Perawat Pertama
c. 0,02 Perawat Muda
Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan, setiap laporan :
0,015 Perawat Madya
Melaksanakan analisa data,
Setiap rumusan :
0.005 Perawat Pertama
0,02 Perawat Muda
Merenanakan tindakan keperawatan,
Setiap rencana :
0,002 Perawat Pertama
0,005 Perawat Muda
Tindakan Keperawatan Kompleks.
Kategori I
Setiap tindakan
Kategori II
0,007 Perawat Pertama
0,008 Perawat Muda
0,013 Perawat Madya
Kategori III
Setiap tindakan :
Melaksanakan evaluasi keperawatan
Setiap kali :
0,003 Perawat Pertama
0,01 perawat Muda
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL AK
Melaksanakan penyuluhan
Setiap kegiatan
0,01 Perawat Pertama
0,04 Perawat Muda
B Mengelola Pelayanan Keperawatan
Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sebagai :
0,75 Kepala Ruangan, setiap semester
0,75 Pengawas

Mengetahui
Kepala Seksi Bidang Ketenagaan
RSUD Dr. H. SLAMET MARTODIRDJO
Pamekasan Pejabat yang bersangkutan

ABDULLAH, S.Kep.Ns AKHSANUL KHOLIQ, S.Kep., Ns

NIP. 19700604 199203 1 009 NIP. 19680906 199002 1 003