SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KEFARMASIAN (SIPTTK)

KESATU/KEDUA/KETIGA **)
NOMOR : 440/ /03-SK/BID.IV.3/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
memberikan Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian Kesatu/Kedua/Ketiga **) kepada :
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
No. STRTTK :
Masa berlaku STRTTK sampai :

Untuk melakukan praktik di :

Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :
Waktu Praktik : Hari :
: Jam :
Masa berlaku SIPTTK :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan pekerjaan/praktik kefarmasian di fasilitas kefarmasian harus
mengikuti standar dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta ketentuan
perundang-undangan.
2. SIPTTK ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 diatas dan
pekerjaan/ praktik kefarmasian dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam
SIPTTK.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SYAMSURIJAL, SH. MM
NIP. 19710328 199203 1 002

Tembusan :
1. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan
2. Ketua Komite Farmasi Nasional