KLINIK KESEHATAN PRATAMA

Jalan Raya Kalisat 104, Biting, Arjasa, JEMBER 68191

Telp. 0331-540045. Email : kp.temuwaras@gmail.com
Ijin Dinas Kesehatan No. : 503/A1/03.B/35.09.325/2019

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA TEMU WARAS

NOMOR: 01/SK/HRD/I/2023
TENTANG
PENETAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI
KLINIK PRATAMA TEMU WARAS

KEPALA KLINIK TEMU WARAS

Menimbang : a. Bahwa rokok merupakan salah satu zat adiktif yang bila digunakan dapat
mengakibatkan bahaya kesehatan bagi individu dan masyarakat baik
selaku perokok aktif maupun perokok pasif,
b. Bahwa sebagai salah satu upaya pencegahan dampak pengguna rokok
baik langsung maupun tidak langsung terhadap kesehatan guna
terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal, Klinik
Pratama Temu Waras berkewajiban untuk menetapkan Kawasan Tanpa
Rokok di lingkungan Klinik Pratama Temu Waras
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dalam huruf a dan huruf
b, perlu ditetapkan tentang Kawasan Tanpa Rokok.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2.Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587);
3.Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 1986
Tambahan Lembaran Republik Negara Republik Indonesia Nomor
3853);
 KLINIK KESEHATAN PRATAMA

Jalan Raya Kalisat 104, Biting, Arjasa, JEMBER 68191

Telp. 0331-540045. Email : kp.temuwaras@gmail.com
Ijin Dinas Kesehatan No. : 503/A1/03.B/35.09.325/2019

4.Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2004 tentang Pengamanan Rokok

bagi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 36 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4276);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 109/2012, Pasal 49 bahwa Pemerintah dan
Pemerintah daerah wajib mewujudkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
dan Pasal 50 KTR diberlakukan pada tempat kerja;
6.Peraturan Pemerintah Nomor No 109/2012, Pasal 49 bahwa Pemerintah
dan Pemerintah daerah wajib mewujudkan Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) dan Pasal 50 KTR diberlakukan pada tempat kerja;
7.Peraturan Bersama Mentri Kesehatan dan Menteri dalam Negeri Nomor
188/MENKES/PB/1/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok;
8.Peraturan Bupati Jember Nomor 87 Tahun 2021 tentang Kawasan Tanpa
Rokok (KTR)
Memperhatikan : Kawasan Tanpa Rokok yang selanjutnya disingkat KTR adalah ruangan atau
area yang dinyatakan dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan
memproduksi, menjual, menginklankan, dan/atau mempromosikan produk
tembakau;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA TEMU WARAS
TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK (KTR).
PERTAMA : Penetapan Tim Pengawas Kawasan Tanpa Rokok (KTR);
KEDUA : Penyelenggaraan keputusan dilaksanakan sejak ditetapkan keputusan ini;
KETIGA : Ketentuan yang melanggar dapat dikenakan sanksi berupa :
1. Teguran Lisan
2. Teguran Tertulis
Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian sanksi adminisrasi
akan diatur melalui aturan kepegawaian;
 KLINIK KESEHATAN PRATAMA

Jalan Raya Kalisat 104, Biting, Arjasa, JEMBER 68191

Telp. 0331-540045. Email : kp.temuwaras@gmail.com
Ijin Dinas Kesehatan No. : 503/A1/03.B/35.09.325/2019

KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan jika
kemudian hari terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 02 January 2023
KEPALA KLINIK PRATAMA TEMUWARAS
KABUPATEN JEMBER

drg. ONGKY HIDAYAT PRATAMA PUTRA

 KLINIK KESEHATAN PRATAMA

Jalan Raya Kalisat 104, Biting, Arjasa, JEMBER 68191

Telp. 0331-540045. Email : kp.temuwaras@gmail.com
Ijin Dinas Kesehatan No. : 503/A1/03.B/35.09.325/2019

Lampiran : Keputusan Kepala Klinik Pratama

Temuwaras
Nomor :
Tanggal : 01 Juli 2022
Perihal : Tim Pengawas Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) di Lingkungan Klinik Pratama
Temu Waras

SUSUNAN TIM PENGAWAS KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN

KLINIK PRATAMA TEMU WARAS

NO NAMA JABATAN UTAMA JABATAN DALAM

TIM

1 drg. ONGKY Hidayat Pratama Putra Kepala Klinik Penanggung Jawab

Pratama Temu
Waras

2 Siti Nur Azizah Amd.Keb Bidan Ketua Tim Pengawas

3 dr. Annafira Yuniar Dokter UMUM Tim Pengawas Rawat

Jalan

4 Ns.Angga Trisna Nugraha S.Kep Perawat Tim Pengawas Rawat

Inap

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 02 January 2023
KEPALA KLINIK PRATAMA TEMUWARAS
KABUPATEN JEMBER

drg. ONGKY HIDAYAT PRATAMA PUTRA