PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS (PERAWATAN) TES
JL. PLTA Tes Desa Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN TES
NO: 06 TAHUN 2017
TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI PUSKESMAS PERAWATAN TES
DAN JARINGANNYA

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN TES

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan kesehatan individu,

masyarakat, dan lingkungan, sehingga perlu dilakukan tindakan
perlindungan terhadap paparan asap rokok, terutama bagi perokok
pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan, individu,
masyarakat, dan lingkungan terhadap paparan asap rokok, Puskesmas
Perawatan Tes perlu menetapkan Kawasan Tanpa Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a
dan point b tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Perawatan Tes.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan
Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
278 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Puskesmas Perawatan

Tes dan Jaringannya
PERTAMA : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Puskesmas Perawatan
Tesdan jaringannya Kecamatan Mentawa Baru Ketapang;
KEDUA : Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana pelayanan Puskesmas
Perawatan Tes untuk memproduksi, menjual, mengiklankan,
menyeponsori dan atau merokok di lingkungan Puskesmas Perawatan Tes
dan jaringannya;
KETIGA : Di samping melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-masing, seluruh
pelaksana pelayanan Puskesmas Perawatan Tes berkewajiban menegur dan
mengingatkan apabila ada yang merokok dan atau menggunakan produk
rokok di lingkungan Puskesmas Perawatan Tes;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tes
pada tanggal 23 Maret 2017
Kepala Puskesmas Perawatan Tes

MUSMARLINDA
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS (PERAWATAN) TES
JL. PLTA Tes Desa Turan Tiging Kec. Lebong Selatan Kab. Lebong
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN TES
NO: 07 TAHUN 2017
TENTANG
TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS PERAWATAN TES DAN JARINGANNYA

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN TES,

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di

lingkungan Puskesmas Perawatan Tes dan jaringannya, diperlukan
upaya penertiban pengunjung dan petugas kesehatan agar tidak
menggunakan produk rokok di lingkungan Puskesmas Perawatan Tes
dan jaringannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a
tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Tes.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan
Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
278 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan
Puskesmas Perawatan Tes dan Jaringannya
PERTAMA : Menunjuk aparatur di lingkungan Puskesmas Perawatan Tes dan
jaringannya untuk melakukan pemantauan dan penertiban pelaksanaan
Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di lingkungan Puskesmas Perawatan Tes
dan jaringannya;
KEDUA : Aparatur yang ditunjuk sebagai pengawas dan penindak berkewajiban
melakukan pemantauan dan evaluasi serta melakukan tindakan terhadap
setiap pelanggaran pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan
Puskesmas Perawatan Tes dan jaringannya;
KETIGA : Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban melakukan
konseling berhenti merokok terhadap pasien perokok yang ingin berhenti
merokok;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tes
pada tanggal 23 Maret 2017
Kepala Puskesmas Perawatan Tes

MUSMARLINDA
Lampiran I Surat Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Tes
Nomor : 07 Tahun 2017
Tanggal : 23 Maret 2017
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan Puskesmas
Perawatan Tes dan Jaringannya

TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN

PUSKESMAS PERAWATAN TES DAN JARINGANNYA

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 Musmarlinda,S.kep,Ners KepalaPuskesmas Penanggung Jawab
Perawatan Tes.
2 Sari Fitriyani,S.kep Pengelola Program Ketua
Promosi Kesehatan
3 Dwilius Aprilia,Amd.kep Pengelola Program Sekretaris merangkap
Pengendalian PTM Konselor
4 Syukran,Amd.Kep Pengelola Program Pengawas dan
Pengendalian P2 dan Penindak
TBC
5 Randi Mustarizal,AMKL Pengelola Program Pengawas dan
Kesehatan Lingkungan Penindak
6 Sairil Darmawi,SKM Petugas Promkes Pengawas dan
Penindak
7 Santi Herlina,S.kep,Ners Penanggungjawab rawat Pengawas dan
inap Penindak
8 Krismawati,Amd.Kep Penanggngjawab UGD Pengawas dan
Penindak
9 dr. Silfana Amelia F Dokter Puskesmas Konselor
10 Suraida,Amd.kep Penanggungjawab Poli Konselor
lansia
11 Yesi Armanida,Amd.kep Penanggungjawab Poli Konselor
umum

Ditetapkan di Tes
pada tanggal 23 Maret 2017
Kepala Puskesmas Perawatan Tes

MUSMARLINDA
Lampiran II Surat Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Tes
Nomor : 07 Tahun 2017
Tanggal : 23 Maret 2017
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan Puskesmas Perawatan Tes dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK

No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi Sanksi yang Diberikan Yang Melakukan Tindakan
Lampiran III Surat Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Tes
Nomor : 07 Tahun 2017
Tanggal : 23 Maret 2017
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan Puskesmas Perawatan Tes dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan Yang Melakukan Konseling