DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
ALAMAT : Jalan Tambangan RT.12 RW.06 – Kec. Daha Selatan
Kode Pos 71254 Telp 051751407 Email:puskesmas.baruhjaya@gmail.com
Nomor :
TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK
DAN PEMBINAAN PROGRAM KESEHATAN
DI SEKOLAH
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN Samuda 1 Kec. Daha
Selatan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
3 Nama :
NIP :
Jabatan : PengawasTK/SD Kecamatan Daha Selatan
Unit Kerja : Kecamatan Daha Selatan kabupaten Hulu Sungai Selatan
DASAR :
1. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 sebagaimana telah diubah dengan UU nomor 9
tahun 2015 tentang Pemerintahan Daerah
2. Undang-Undang No. 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Kewenangan Pemerintah dan
Propinsi sebagai Daerah Otonom
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan
bahan yang Mengandung Zat Aditif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
6. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri RI Nomor
188/Menkes/PB/I/2011 dan Nomor 7 tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan KTR
7. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun
2015 Tentang Kawasan Tanpa Rokok Di Lingkungan Sekolah
8. Permenkes No 75 Tahun 2014 tentang Puskemas
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 43 Tahun 2016.
Tentang. Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
10. Peraturan Gubernur Lampung No. 02 Tahun 2014 tentang tentang Kawasan Tanpa
Rokok
11. Peraturan Bupati Lampung Timur No. 18 Tahun 2014 tentang Kawasan Tanpa Rokok
.
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1. Kesepakatan Kerjasama ini dimaksudkan sebagai bukti sinergi dan integrasi upaya
peningkatan kesehatan masyarakat khususnya di Sekolah Samuda 1
2. Kerjasama ini bertujuan untuk menciptakan sekolah sehat
3. Sekolah menerapkan Kawasan Tanpa Rokok
4. Meningkatkan akses pelayanan dan kualitas kesehatan di Sekolah
5. Meningkatkan kemauan, kemampuan hidup bersih dan sehat, dan lingkungan sekolah
yang sehat
6. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan kesehatan, promosi
kesehatan, konseling, pendidikan keterampilan hidup bersih dan sehat, dan pelayanan
kesehatan
7. Meningkatkan kemauan dan kemampuan masyarakat untuk hidup sehat di wilayah
kerja Puskesmas Baruh Jaya
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama :
1. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema sesuai permintaan dari pihak kedua.
2. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko
masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
3. Memberikan pelayanan kesehatan rujukan UKS di Puskesmas
4. Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan apabila diperlukan.
5. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah
6. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan
Pasal 5
Pasal 6
Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok di Sekolah sebagaimana dimaksud pasal 5 point 2 adalah
sekolah menjamin berlakunya KTR sesuai indikator penilaian penerapan Kawasan Tanpa
Rokok di Sekolah sebagaimana berikut :
1. Sekolah Menyediakan tanda-tanda dilarang merokok di lingkungan sekolah
2. Tidak ditemukan orang merokok di lingkungan sekolah
3. Tidak ditemukan ruang merokok di lingkungan sekolah
4. Tidak tercium bau rokok di lingkungan sekolah
5. Tidak ditemukan puntung rokok di lingkungan sekolah
6. Tidak ditemukan penjualan rokok di lingkungan sekolah
7. Tidak ditemukan asbak atau korek api di lingkungan sekolah
8. Tidak ditemukan Iklan atau promosi rokok di lingkungan sekolah
TEMPAT PEMBINAAN
Pasal 7
Pembinaan dan pelayanan kesehatan dapat dilakukan di sekolah maupun di Puskesmas sesuai
dengan kesepakatan serta sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat kesepakatan kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
dan Kedua dari berbagi sumber yang memungkinkan
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
Pasal 12
Peninjauan kembali kesepakatan kerjasama ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 10, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 13
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam kesepakatan kerjasama ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal lain yang timbul pada pelaksanaan kerjasama ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
------------------------------ -------------------------------
Mengetahui Mengetahui
CAMAT A Ka. UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan A
.......................................
.........................................