PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS REJOWINANGUN
Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun
Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Nomor

TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)
DI UPT. PUSKESMAS REJOWINANGUN

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan kesehatan individu,

masyarakat, dan lingkungan, sehingga perlu dilakukan tindakan
perlindungan terhadap paparan asap rokok, terutama bagi perokok pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan, individu, masyarakat,
dan lingkungan terhadap paparan asap rokok, UPT. Puskesmas
Rejowinangun perlu menetapkan Kawasan Tanpa Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a dan
point b tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Rejowinangun.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 49);
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di UPT.Puskesmas

Rejowinangun
PERTAMA : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di UPT.Puskesmas Rejowinangun
KEDUA : Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana pelayanan UPT.
Puskesmas Rejowinangun untuk memproduksi, menjual, mengiklankan,
menyeponsori dan atau merokok di lingkungan UPT. Puskesmas Rejowinangun
KETIGA : Di samping melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-masing, seluruh
pelaksana pelayanan UPT Puskesmas Rejowinangun berkewajiban menegur dan
mengingatkan apabila ada yang merokok dan atau menggunakan produk rokok
di lingkungan UPT. Puskesmas Rejowinangun;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Trenggalek
pada tanggal
Kepala Puskesmas Rejowinangun,

IWAN SETIAWAN, S.KM

NIP. 19830731 200604 1 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN
TIMUR
UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PASIR
PUTIH NO. TAHUN 2013
TENTANG
TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI
LINGKUNGAN UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH DAN
JARINGANNYA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PASIR

PUTIH,

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di lingkungan

UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan jaringannya, diperlukan upaya penertiban
pengunjung dan petugas kesehatan agar tidak menggunakan produk rokok di
lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan jaringannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a
tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 49);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 19 Tahun
2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun 2008 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 188)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur Nomor 3 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 19 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun
2012
Nomor 3);
9. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 8 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD.

Puskesmas Pasir Putih dan Jaringannya
PERTAMA : Menunjuk aparatur di lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan
jaringannya untuk melakukan pemantauan dan penertiban pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok (KTR) di lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan
jaringannya;
KEDUA : Aparatur yang ditunjuk sebagai pengawas dan penindak berkewajiban
melakukan pemantauan dan evaluasi serta melakukan tindakan terhadap setiap
pelanggaran pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan UPTD.
Puskesmas Pasir Putih dan jaringannya;
KETIGA : Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban melakukan konseling
berhenti merokok terhadap pasien perokok yang ingin berhenti merokok;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sampit
pada tanggal Mei 2013
Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

Lampiran I Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih
Nomor : Tahun 2013
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir
Putih dan Jaringannya

TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN UPTD.

PUSKESMAS PASIR PUTIH DAN JARINGANNYA

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 Kepala UPTD. Penanggung Jawab
2 Ka. Sub Bag Tata Usaha Ketua
3 Pengelola Program Sekretaris merangkap
Pengendalian PTM Konselor
4 Pengelola Program Pengawas dan Penindak
Pengendalian P2ML
5 Pengelola Program Pengawas dan Penindak
Kesehatan Lingkungan
6 Pengelola Program Pengawas dan Penindak
Promosi Kesehatan
7 Penanggung jawab Pengawas dan Penindak
Puskesmas Pembantu
............
8 Penanggung Pengawas dan Penindak
jawabPoskesdes/Polindes
............
9 Pelaksana Klinik Umum Konselor
10 Pelaksana Klinik Umum Konselor

Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

Lampiran II Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih
Nomor : Tahun 2013
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK

No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi Sanksi yang Diberikan Yang Melakukan Tindakan
Lampiran III Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih
Nomor : Tahun 2013
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan Yang Melakukan Konseling